— Стало быть, двух антигенно тождественных людей нет. И из этого правила нет исключений?

Пересадка органов

— Есть. Тождественны в антигенном отношении однояйцевые близнецы. Нахождение антигенного близнеца — такое редкое событие, что на случайность ориентироваться не приходится.

— Стало быть, практически все пересадки обречены на неудачу?

— Да, если не предпринимать специальных мер.

Вспомним Карреля. Пересадка тканей или органов с одного места на другое в пределах того же животного — успех. Попытка пересадить ткань или орган от другого индивидуума того же вида, например от одной собаки другой, даже если это собаки одной и той же породы, всегда сопровождалась отторжением пересаженного кусочка ткани или органа.

Участок организма, будь то кожа или орган, пересаженный в другое место этого же тела, или на другого представителя этого вида, или на индивидуум совсем другого вида животных, получил красивое имя — трансплантат.

Художник

Неоднократно ученые проделывали подобные опыты на себе и добровольцах. У человека вырезали кусочек кожи и на его место пришивали такой же лоскут кожи другого человека. Разумеется, с обезболиванием. Пришивали стерильно и прочно.

Прочность, однако, не помогала. Кожный лоскут был чужеродным, включались иммунные механизмы, нарастала реакция против антигенов пересаженной кожи. Начиналась иммунологическая война. В организме вырабатывались антитела, клетки (солдаты нашей армии–защитницы) окружали трансплантат. Весь организм реципиента как бы изолировался барьером этих клеток от чуждой ему донорской ткани.

Иммунологическая реакция против трансплантату необыкновенно сильна. Пришитый лоскут кожи в течение первых–вторых суток как будто бы приживается. Края пересаженного кусочка сливаются с окружающей кожей. Восстанавливается и начинает работать сосудистая сеть: кровь нового хозяина бежит по сосудам трансплантата, питает его. Но к 5—7–му дню кровообращение нарушается. Отграничивающий слой клеток хозяина увеличивается. Появляются антитела. К 10—16–м суткам трансплантат отторгается.

Если повторно пересадить лоскут кожи от того же донора, иммунитет против него уже есть и трансплантат отторгается вдвое быстрее! Кожа от другого донора отторгается в те же сроки, что и в первый раз, через 10 — 16 дней. Это и есть доказательство, во–первых, что главный враг — иммунитет; во–вторых в этих случаях, как и противомикробный, он специфичен.

Иммунитет стоит на страже индивидуальности. В организме могут существовать только собственные, ткани со своим индивидуальным набором антигенов, со своим, неповторимым узором антигенного калейдоскопа. Это и ставит преграду хирургам, когда необходимо, пересадить пострадавшему человеку кожу, костный мозг, почку или любой другой поврежденный или больной орган. Армия иммунитета не позволяет сделать этого. Принцип: «Индивидуальность превыше всего; все чуждое — чуждо!» для нее непререкаем.

Теперь вы понимаете, почему иммунитет, спасающий нас от смерти в борьбе с микробами, становится в других случаях, нашим врагом. Конечно, относительным. Скажем мягче: иммунитет в некоторых случаях мешает. Иммунитет следит за постоянством внутренней среды, иммунитет бдительно хранит биологическую индивидуальность организма. Не считать же его врагом за то, что иногда он слепо продолжает делать свое дело, когда это нам не нужно. Все же он нам приносит больше пользы.

Так что иммунитет не враг, но в иных случаях лучше бы его не было.

Как только в организм попадают клетки или ткани, отличающиеся хотя бы одним антигеном, начинают вырабатываться антитела. Лимфоциты набрасываются на чуждую им ткань и обрекают ее на гибель.

Если хирург попытается пересадить раненому или обожженному кожу другого человека, чужую кожу, она будет отторгнута, как бы искусно он ее ни пришил. Если врач попробует пересадить какой–нибудь внутренний орган или его часть и этой части некуда будет отторгаться, она обязательно рассосется. Фагоциты съедят ее по маленьким кусочкам, медленно, но неумолимо. Даже кость, если она инородна, рассосется, то есть будет съедена микроскопическими клетками–пожирателями.

Хирургия, достигшая необыкновенного мастерства, остановилась перед своей самой заветной мечтой: не ограничиваться только удалением больного органа, но и научиться заменять его здоровым. Иммунологическая армия воздвигла перед этой мечтой барьер несовместимости тканей.

Мастерство хирургов в наше время достаточно велико, и их не пугают технические трудности пересадки чужих рук, ног, почек, легких, сердец. И в то же время даже самая простая операция — пересадка костного мозга невозможна в случае несовместимости донора и реципиента.

Институт Дирка Ван Беккума, расположенный в Райсвайке, маленьком городке близ Гааги, разрабатывает сложнейшую проблему пересадки костного мозга для лечения лучевой болезни, заболеваний крови и врожденных дефектов иммунной системы. Поэтому несовместимость тканей при трансплантациях их главная проблема.

Казалось бы, нет ничего проще операции по пересадке костного мозга. Это не почка, не сердце и даже не кожа. Ничего не надо разрезать, ничего не надо шить. Всего лишь два укола специальными шприцами. Первый укол донору, чтобы насосать из его подвздошной кости костномозговые клетки, второй укол реципиенту, для введения клеток в вену локтевого сгиба. И все. Абсолютно просто.

И тем не менее пересадка костного мозга — одна из самых сложных проблем трансплантации. Костный мозг в отличие от многих других органов содержит большое количество лимфоидных клеток. А они, как все клетки иммунной системы, признают приказы только собственных генов. Когда эти клетки попадают в чужой организм, они сразу начинают развивать иммунную реакцию против него. Он для них чужд, и лимфоциты активизируются, размножаются и начинают грызть нового хозяина изнутри. Это явление так и называется: «реакция трансплантат против хозяина».

Когда врач пересаживает почку, у него одна забота: подавить иммунитет больного, чтобы организм ее не отторг. Когда пересаживает костный мозг, появляется еще и вторая забота, чтобы пересаженные клетки не убили больного. Это происходит в случаях несовместимого костного мозга. Но на практике он почти всегда несовместим. Идеально подходящий донор, совместимый по всем многочисленным антигенам, событие очень редкое. Вероятность найти такого донора, по подсчетам разных ученых, равна от 1 : 7000 до 1 : 20 000.

Летом 1969 года произошел интересный разговор. В тот вечер мы с Беккумом пошли из Райсвайка в Делфт пешком. Вечер был не простой. Только что транслировали высадку экипажа «Аполлона–11» на Луну. Эдвин Олдрин спустился по лесенке прилунившегося модуля и ступил на поверхность Луны. Отнес и установил подальше от аппарата приборы.

Под впечатлением всего этого возникло ощущение ничтожности наших успехов в области иммунологии вообще и в проблеме трансплантации костного мозга в частности. Заговорили о том, как сильно отстала медицина от техники. Потом решили, что это отставание условно. Человечество благодаря медицине избавилось от большинства инфекционных заболеваний, средняя продолжительность жизни людей увеличилась за последнее столетие с 40 до 70 лет.

Правда, за это же время благодаря успехам техники люди научились ездить на автомобилях, летать на самолетах. А теперь ходят по Луне.

И все–таки дело не в отставании, а в сложности проблем пересадки органов и тканей. Ван Беккум остановился, посмотрел на воду канала, вдоль которой мы шли, а потом сказал очень хорошую фразу: «Если человечество ходит по Луне, но не умеет пересаживать костный мозг, значит, ходить по Луне легче, чем пересаживать костный мозг, иначе оно давно бы решило эту проблему».

Удивительно, насколько точно выразился Ван Беккум. При всей кажущейся несравнимости двух задач — с одной стороны, грандиозная проблема высадки на Луну (!), а с другой — всего лишь преодоление несовместимости тканей при пересадках — эта вторая задача для человечества труднее. Ее решение принесет избавление от многих заболеваний крови, включая лейкоз рак крови, от лучевой болезни, расстройств иммунитета. Пересадка любых органов станет обычной хирургической процедурой.

И тогда иммунологи смогут выгравировать не поддающуюся коррозии пластину с гордыми словами, увековечивающими крупнейшее достижение человечества. Пластину вроде той, которую оставил на Луне экипаж «Аполлона–11»:

ЗДЕСЬ ЛЮДИ С ПЛАНЕТЫ ЗЕМЛЯ ВПЕРВЫЕ СТУПИЛИ НА ЛУНУ. ИЮЛЬ 1969. МЫ ПРИШЛИ С МИРОМ ДЛЯ ВСЕГО ЧЕЛОВЕЧЕСТВА.

Уровень нынешней хирургии позволяет пересадить человеку любой орган в любом месте. Для хирургов сейчас нет недоступных мест. Все дело в том, что результаты пришивания совсем не зависят от уровня хирургии и классности хирурга.

Беда в том, что ничто чужое не может прижиться из–за антигенных различий. Иммунологическая армия не изменяет своему принципу: не дает возможности прижиться чужому органу, костному мозгу или коже.

Все чужое — чуждо!

Отторжение происходит всегда, если только пересаженный орган не взят от близнеца, причем не от всякого близнеца! а от однояйцевого.

Однояйцевыми близнецами называются такие, которые развиваются из одной яйцеклетки. Они во всем похожи друг на друга как две капли воды. Есть ведь близнецы, которые мало похожи друг на друга. Есть и близнецы разных полов — это братья и сестры из разных яйцеклеток. Это близнецы разнояйцевые.

Сходство однояйцевых близнецов бывают столь велико, что даже родители не всегда различают своих детей–двойняшек. Точно так же и иммунологическая армия каждого из близнецов путается, но не в самих–близнецах, а в антигенном составе их тканей, который тоже идентичен как две капли воды. Армия иммунитета каждого из близнецов принимает ткани другого за свои, не вырабатывает против них антител и не пытается отторгать.

Впрочем, это не совсем так. У них просто одна ткань. Хоть люди и разные, но ткань у них одна.

Одна оплодотворенная клетка. Клетка начинает развиваться и делится сначала на две клетки. Потом на 4, 8 и так далее в геометрической прогрессии. В какой–то момент в самом начале, допустим, на уровне 8 клеток, весь этот конгломерат поделился, и две половины по 4 клетки продолжили свое развитие самостоятельно. Дальше дифференциация тканей, затем образование органов. Получилось два плода. Затем два ребенка.

А ткань у них одна. Из одной клетки. Одни и те же гены. Одни и те же антигены. Поэтому естественно, что пересадка отводного однояйцевого близнеца к другому должна быть успешна. Иммунитет не станет считать трансплантат чужим. Иммунитет будет молчать.

В настоящее время известны уже сотни случаев успешной пересадки от одного близнеца к другому кожи, почек, костного мозга. Органы приживаются и нормально работают.

К сожалению, далеко не все люди имеют братьев или сестер — близнецов. И не всё близнецы однояйцевые. А это значит, что успех пересадок от человека к человеку — исключение из общего правила: «Пересаженные органы обречены на гибель».

— Нельзя ли пересаживаемую ткань, скажем кожу, отмыть, от антигенов или как–нибудь так обработать, чтобы антигены нейтрализовались, растворились, исчезли?

— Вы хотите, чтобы клетки остались жизнеспособны или погибли?

— Конечно, чтобы остались живы. Иначе вся ткань погибнет и не будет функционировать.

— В этом случае приходится ответить отрицательно. Если клетки останутся полноценными, будут жить и размножаться нормально, они воспроизведут все свои антигены, как бы мы их ни убирали. Гены, расположенные в ядрах клеток, отдают беспрекословные команды. Пока они не изменены, команды остаются прежними. А изменять гены в желаемом направлении мы пока не умеем.

В течение двух десятков лет среди некоторых исследователей существовала убежденность: чужеродный трансплантат можно так обработать, что он станет совместимым и приживется. Одни длительно промывали орган или ткань питательными растворами, перед тем как пересадить, другие помещали трансплантат в камеры глубокого холода, чтобы заморозить до —20 градусов Цельсия, —70, —190. При этом ожидали антигенного упрощения. Третьи обрабатывали лоскуты кожи раствором формалина слабой концентрации. Формалин, как известно, уплотняет белки и переводит их в нерастворимое состояние. Рассчитывали на то, что антигены не будут отрываться от пересаженного лоскута и не будут стимулировать иммунитет.

Опыты

Никакие аргументы не могли остановить этих энтузиастов. Они не хотели ждать, когда генная инженерия научится изменять наборы генов и клеток в желаемом направлении. Им хотелось удачи сразу, с ходу, вопреки элементарным биологическим правилам. Попытки дискутировать с фанатиками никогда не приводили к успехам.

Время от времени в научных журналах появлялись публикации рассказывающие об успешном приживлении чужеродного лоскута кожи благодаря определенной физической или химической обработке его перед пересадкой. И всегда было трудно решить: заблуждается ли автор сам или сознательно вводит в заблуждение других.

Заблуждаться ученый имеет право, фальсифицировать экспериментальные данные — никогда. В науке это абсолютно бессмысленно по двум причинам. Во–первых, потому, что сама суть исследования состоит в многократной проверке предположений, пока не выяснится истина. Во–вторых, фальшивые данные будут опровергнуты другими. Их не удастся скрыть.

Доктор Вильям Саммерлин был руководителем клиники кожных болезней в Стэнфордском университете в Калифорнии. Именно там в 1970 году он заявил, что может брать кожу от одного человека и, продержав ее в течение двух недель в специальной питательной среде, пересаживать другому. Кожа приживается, никаких реакций отторжения не развивается.

С этой сенсацией (а это именно сенсация, обещающая решить наконец проблему несовместимости тканей при пересадках) Саммерлин в конце 1971 года приехал в Миннесоту, чтобы закончить работу на степень доктора наук. Там он обратился к Роберту Гуду — известному иммунологу, о котором уже было рассказано. Гуд предоставил Саммерлину возможность работать в своей лаборатории, чтобы убедиться в правоте или беспочвенности сенсации.

Может быть, жульничество Саммерлина вскрылось раньше, но в 1972 году Гуд получил предложение возглавить крупнейший в Соединенных Штатах Мемориальный раковый центр в Слоун–Кэттеринге близ Нью–Йорка. Это было не только признанием его личных заслуг. Это было признанием определяющей роли иммунологических проблем в решении вопросов диагностики, предупреждения и лечения рака.

Профессор Гуд переехал в Нью–Йорк.

Сенсация Саммерлина осталась нерасшифрованной. Однако что–то помешало Гуду окончательно поверить этому молодому экспериментатору. Защита докторской диссертации была отложена. А самого Саммерлина Гуд пригласил работать в Слоун–Кэттеринг.

Опыты были потрясающими. У белых мышей приживались лоскуты кожи от черных. На лоскутах росла черная шерсть. Саммерлин стал, профессором Мемориального ракового центра.

Профессор Гуд поручает двум аспирантам проверить опыты Саммерлина, Приживления нет. Черные лоскуты кожи отторгаются.

Сэр Питер Медавар — английский ученый, получивший Нобелевскую премию за работы по трансплантации тканей, тоже попытался воспроизвести опыты Саммерлина. В беседе с корреспондентом газеты «Нью–Йорк тайме» он заявил: «Я бросил эту работу, разочаровавшись в ней».

А у Саммерлина пересаженные белым мышам кожные лоскуты, живут! На них растет черная шерсть.

Неизвестно, сколько бы времени еще продолжалось это чудо, если бы не событие, происшедшее ранним утром 30 марта 1974 года. Работник вивария застал Саммерлина у клеток с животными. Черным фломастером Саммерлин красил шерсть у белых мышей.

В этот же день профессор. Гуд создал специальную комиссию. Через две недели жульничество было обнародовано. 18 апреля 1974 года в «Нью–Йорк таймс» была опубликована статья — известного журналиста Жана Броди «Обвинение в фальсификации результатов исследования взбудоражило онкологов в Слоун–Кэттеринге». Это событие он назвал «медицинский Уотергейт». Тридцатипятилетний профессор был снят с работы. Он оказался несовместимым с наукой.

Преодолеть иммунные реакции отторжения с помощью особого питательного раствора и фломастера не удалось. Эту проблему закрыли и другие фанатики, как честно заблуждавшиеся, так и пытавшиеся ввести в заблуждение других.

«Как же так? — возразит читатель. — Известно, что хирурги пересаживают кожу, кости и даже сосуды от одного человека другому. Например, при обширных ожогах берут кожу у добровольцев и пересаживают пострадавшему. Об этом даже в газетах пишут».

Не думайте, что эту кожу берут зря. Ее пересаживают, и в первые дни она служит обожженному верой и правдой. Успевает помочь. Она, во–первых, прикрывает рану. Затем отторгается. Но она служит каркасом для новой, своей кожи. На ее месте остается островок из новой, создающейся кожи. От этого островка в стороны будет расти молодая ткань. Поэтому польза от таких пересадок большая.

Так что не зря ищут добровольцев поделиться своей кожей в пользу обожженного. Пересаженные кости, сосуды, хоть и рассосутся, но послужат каркасом для новой, молодой собственной костной или сосудистой ткани.

В настоящее время такие пересадки широко используются в хирургии. Специальными учреждениями собираются, лоскуты кожи, сосуды, кости, консервируются и в случае необходимости доставляются в хирургические отделения. Учреждения эти называются тканевыми банками: банк кожи, сосудов, глаз, костей. Первый тканевый банк был открыт в США в 1950 году.

— Цель иммунной системы ясна. Но как она достигается?

— Это самый главный вопрос, и ответ в общей форме уже был дан: работают Т–лимфоциты.

— Но каковы формы этой работы? В чем проявляется их действие? Можно ли это увидеть и измерить?

Для достижения всякой цели требуются определенные средства и способы. У иммунной системы есть цель — охрана генетического постоянства тела. В организме не должно быть ни одной генетически не своей клетки. Проникнет ли чужая, или изменится своя, цель остается одной и той же — уничтожить.

Цель есть, должны быть средства. Это Т–лимфоциты, которые возникают в тимусе. Они исполнители всех главных функций иммунной системы по узнаванию генетических чужаков или генетических изменников (мутантов). Они владеют способами уничтожения или, по крайней мере, торможения жизнедеятельности генетически отличных клеток.

Это не значит, что все тонкости этих способов изучены и известны науке. Скорее наоборот. Мы еще не знаем деталей. Но феномены есть, следовательно, есть возможности изучать. В ближайшие годы станут известны и тонкости.

Самый первый феномен был открыт в 1960 году и получил название цитопатогенного действия лимфоцитов. Эти иммунологические функции лимфоидной системы осуществляются непосредственно лимфоцитами. Непосредственно — это значит путем прямого контакта.

В этом случае лимфоциты нападают на антигены чуждых клеток сами. Такие лимфоциты получили название сенсибилизированных, имеющих повышенную чувствительность к определенным антигенам, которую они приобретают после воздействия на организм этих антигенов. Например, если А пересадить кусочек кожи от Б, то лимфоциты А станут сенсибилизированными в отношении клеточных антигенов Б.

Мутант

В 1960 году в США были опубликованы две научные работы. Автором первой был Гоуаертс, авторами второй — Розенау и Мун. Обе демонстрировали один и тот же феномен — цитопатогенное действие сенсибилизированных лимфоцитов по отношению к чужеродным клеткам. После этих публикаций появились новые термины. Клетки, против которых действовали сенсибилизированные лимфоциты, были названы клетками–мишенями. Сами лимфоциты получили название киллеров, то есть убийц.

Чтобы увидеть цитопатогенное действие лимфоцитов, в питательной среде выращивают клетки–мишени мышей, крыс, собак или человека. Добавленные в питательную среду сенсибилизированные лимфоциты за несколько часов прикрепляются к культивируемым клеткам–мишеням, образуют вокруг них агрегаты и разрушают. Феномен иммунологически специфичен: разрушаются только те клетки, против которых сенсибилизированы лимфоциты–киллеры. Он воспроизводится при использовании лимфоцитов из лимфатических узлов, селезенки или периферической крови и не требует участия антител, не зависит от их выработки.

Т–лимфоциты воюют сами. Воюют не на жизнь, а на смерть. Именно на смерть! Уничтожая мишень, они гибнут сами. Они подобны пчелам, защищающим свой рой, которые жалят, хотя после этого погибают сами.

Лимфоцит–киллер несет на своей поверхности специальные структуры — рецепторы. Ими он распознает чуждую клетку и прочно присоединяется к ней. Так прочно, что его клеточная стенка в месте соприкосновения разрывается. Клеточный сок, содержащий губительные для мишени вещества, выходит наружу и разрушает ее. Вещества эти носят название протеолитических ферментов, то есть ферментов, растворяющих белки. Если один лимфоцит не сможет разрушить мишень, подойдут два, три, четыре, десять, сто.

— Откуда же берется так много сенсибилизированных лимфоцитов?

— Из кровотока.

— Но если они так будут тратиться, они скоро кончатся. Тимус не успеет их нарабатывать.

— А они нарабатываются сами. Это и есть еще одно средство достижения цели.

Канадская исследовательница Барбара Байн искала способ, с помощью которого можно было бы безошибочно отличать лейкозные клетки от нормальных лейкоцитов.

Лейкоз — рак крови, или белокровие, подкрадывается незаметно. В крови больного человека накапливается ненормально много белых кровяных шариков — лейкоцитов. Лечение малоэффективно. Прогноз печальный. Вот если бы научиться своевременно отличать лейкозные клетки от нормальных, зацепиться за это отличие и выбить их. А нормальные, не раковые клетки, оставить.

Однажды Байн решила смешать лейкоциты больного лейкозом с лейкоцитами из крови здорового человека. Она поместила смесь клеток во флакон, налила туда питательной среды и поставила в термостат при 37 градусах по Цельсию. Получилась культура смешанных клеток. Каждый день исследовательница изучала клетки под микроскопом.

День, два, три, пять… Несомненно, в культуре смешанных клеток зрелые лимфоциты превращались в молодые формы клеток — в бласты — и размножались. В культуре нормальных лимфоцитов такой бласттрансформации не было. Лейкозные клетки без добавления нормальных тоже вели себя спокойно. Трансформация в бласты происходила только в смеси лейкоцитов больного и здорового человека. Все точно! Эти важные, данные необходимо экстренно опубликовать. Они важны для многих исследователей, изучающих лейкозы.

Чужеродная клетка

Статья направлена в журнал, но исследования не прекращаются. Не исчезают и вопросы. «А может быть, способность трансформироваться свойственна не только лейкозным клеткам? — думала исследовательница. — Я действительно смешала лейкоциты от больного с лейкоцитами от здорового человека и получила эффект. А если смешать лейкоциты двух здоровых лиц, не лейкозных? Что будет? Может, свойство трансформироваться присуще не только лейкозным лимфоцитам? Может, я открыла более общее свойство лимфоцитов узнавать чужие клетки и реагировать на них? Может, лейкоз тут ни при чем?»

Да, лейкоз тут ни при чем. Байн открыла новое фундаментальное свойство белых клеток крови. Это произошло в 1964 году. Она смешала лимфоциты от двух здоровых людей и получила бласттрансформацию. Она взяла другую пару, третью, четвертую, пятую… Только когда смешивались лимфоциты от братьев или сестер — идентичных близнецов, трансформации не было. Во всех остальных случаях, когда смешивались чуждые друг другу клетки, была. И что любопытно: чем более чужеродны клетки, тем сильнее бласттрансформация, тем сильнее они реагируют на чужаков, тем быстрее размножаются, увеличиваясь в числе.

Позднее выяснилось, что этой способностью превращаться в бласты, размножаться, увеличиваясь в числе, обладают именно Т–лимфоциты. В результате бласттрансформации накапливается большое количество сенсибилизированных лимфоцитов–киллеров, способных убивать чужеродные клетки–мишени.

— Следовательно, пока не накопятся лимфоциты–убийцы, пересаженные в организм клетки нормально живут и функционируют?

— Не совсем нормально. Чужеродным пришельцам плохо живется уже только оттого, что рядом не свои, а чужие.

— А какая разница? Ведь пока не разовьются иммунные реакции отторжения, им ничего не угрожает.

— Активное убийство не угрожает, но жить труднее. Лимфоциты умеют создавать вокруг себя атмосферу, в которой своим жить легко, а чужим трудно.

В 1964 году шведский исследователь Карл Хеллстром ввел в науку новое понятие и, естественно, новый термин — сингенное предпочтение. Обратите внимание, не открыл новое явление, а ввел новое понятие. И все–таки именно Хеллстром открыл его!

Так уж всегда в науке — важнее осмыслить, чем заметить. Первооткрыватель в науке — понятие всегда условное. Несовместимость тканей при пересадках отмечали многие, а биологическую (нехирургическую) причину несовместимости сформулировал Каррель. Иммунную природу отторжения увидел Холман, а открыл ее Медавар. Хеллстром не первым увидел открытое им предпочтение, но первым разглядел его.

Еще до 1964 года американский иммунолог и генетик Георг Снелл заметил одну странность. Он пересаживал раковые опухоли от одной мыши другой. Раковые клетки приживались, и опухоль росла. Однако судьба пересаженных опухолей и животных была неодинаковой и подчинялась строгим закономерностям. Благодаря тому, что Снелл работал на чистолинейных животных (кстати, он их сам и выводил), он разобрался в странностях и сформулировал законы. Это не литературная гипербола, правила Снелла так и называются: «Генетические законы трансплантации».

Победа лимфоцитов

По этим законам судьба подопытных животных складывается так:

1. Опухоль растет и оказывается смертельной, если мышь, от которой она взята и мышь, которой пересажена, генетически тождественны (например, обе мыши линии А).

2. Опухоль не растет, если пересадка ведется между мышами разных пород (опухоль от мышей линии А не растет на мышах линии Б).

3. Опухоль одной породы (А) растет на детях мышей этой породы, каков бы ни был второй родитель (В, С и т. д.). Иначе говоря, опухоль А растет на животных АВ, АС и т. д.

4. Наоборот, опухоль от гибридных детей АВ или АС не приживается ни на А ни на В, ни на С мышах; АВ — только на АВ и АС — только на АС.

Эти законы иммунологически объяснимы. Приживаются и растут те ткани, в которых не содержится никаких дополнительных антигенов. Поэтому опухоль А не приживается на мышах В. Опухоль АВ не приживается на мышах А, мешают антигены природы В; она не приживается и на мышах B, так как мешают антигены А. Чуждые антигены включают иммунные реакции. Накапливаются лимфоциты, агрессивные против клеток с чуждыми антигенами. Чужеродная ткань убивается.

Если же клетки А пересаживаются в организм А, они растут и размножаются. To же самое происходит, когда клетки А попадают в организм АВ. Для него клетки также не содержат ничего дополнительного, чуждого: только антигены генотипа А, которые есть и в нем, ведь он АВ. Иммунные реакции не могут развиться: не на что, чуждых элементов нет. Вот тут–то, в третьем законе, и замечается странность. Опухоль А растет и в организме А, и в организме АВ. Но во втором организме растет гораздо медленнее. Иммунные реакции развиться не могут, но рост тормозился. Чем?

Вот из этой странности Хеллстром и сделал вывод о сингенном предпочтении. Он показал, что это не особенность поведения опухолей, не частное явление. Это также закон. Во всех случаях генетически тождественная (сингенная) ткань всегда приживается, растет и размножается предпочтительнее, чем нетождественная (несингенная). Даже когда иммунные реакции против нее не могут включиться, как это бывает у гибридных детей, у облученных реципиентов или под влиянием препаратов, подавляющих иммунитет. Пересаженной чужеродной ткани жить трудно даже без всякого иммунитета в классическом смысле этого слова. Ей трудно размножаться и расти в чужом окружении.

Механизм феномена сингенного предпочтения совершенно неизвестен.

— Первооткрыватели активности лимфоцитов против чужеродных клеток составляют неплохую интернациональную бригаду.

— Да, Байн из Канады, Хеллстром из Швеции, Розенау и Мун из Соединенных Штатов Америки.

— А русские есть в этой бригаде?

— Есть и русские.

В 1965 году в лабораторию пришла молодая исследовательница. Пришла и попросилась в аспирантуру. Раньше она работала в другом институте и занималась вопросами замораживания и хранения костного мозга для пересадок. Однако ее влекли иные проблемы, связанные с изучением причин и механизмов несовместимости тканей, то есть проблемы трансплантационного иммунитета.

Формальности… Экзамены… И в лаборатории появился новый сотрудник. Именно сотрудник, а не аспирант, потому что Лия Сеславина уже много умела. Ее не надо было обучать азам экспериментальных приемов. Можно было сразу начинать исследования, заняться количественным учетом цитопатогенного действия иммунных лимфоцитов, выяснить, как угнетается это действие при лучевой болезни. Нужна была количественная оценка, чтобы можно было прямо считать клетки в пробирке.

Результаты

Методика Розенау не пошла…

Потом отказались от приема Давида.

Потом забраковали метод Фридмана, который вообще оказался липой: в его системе лимфоциты никого не убивали, так что до подсчетов дело не дошло.

Часами сидели и выдумывали формы сосудов, в которых удобнее было бы сталкивать иммунные лимфоциты с клетками–мишенями, то есть с клетками, которых они должны убивать. Часами выдумывали, как бы изловчиться и подсчитать убитые клетки. Подсчитать точно, очень точно!

Шли недели. Месяцы. Пролетел год. Все жалели Сеславину. Время идет, а работа не движется.

Решили попробовать последнее: смешать селезеночные клетки от иммунных мышей с селезеночными клетками–мишенями, а потом подсчитать там количество стволовых клеток. Может быть, в первую очередь будут выбиты именно они. Если не получится, придется работать по старинке.

Стволовыми называются те клетки, от которых зависит жизнь всей ткани, например селезенки или костного мозга. Это из них получаются все остальные клетки. Потому их и называют стволовыми. Как ствол дерева, от которого растут все ветви, листья, плоды. Выбей эти клетки, и погибнет вся ткань.

Через десять дней рассматривали цифры первого эксперимента. В одной селезенке было 50 стволовых клеток, в другой — 130. Значит, в смеси должно быть 180 А насчитали только 60 штук. Значит, около 70 процентов исчезли. Исчезли стволовые клетки. Так вот на кого обрушиваются удары иммунных лимфоцитов! Они «бьют в корень».

Стоп. Кажется, набрели на что–то стоящее.

Лия Сеславина поставила семь опытов подряд, и семь раз происходила инактивация стволовых клеток… А дальше чуть не повторилась история Барбары Байн.

Канадская исследовательница взяла в опыт лейкоциты от лейкозных больных и сделала вывод, что лейкозные клетки активируются под влиянием чужеродных лейкоцитов. Так она и опубликовала свои данные. Сеславина взяла иммунные лимфоидные клетки и пришла к выводу, что именно иммунные лимфоциты убивают чужеродные стволовые клетки.

А может быть, и неимунные? Может быть, нормальные лимфоциты тоже бьют? И Сеславина поставила еще семь опытов. Тогда и произошло открытие. О том, что иммунные лимфоциты могут разрушать клетки, знали. Пусть это не было количественно точно измерено, но об этом знали. А то, что нормальные лимфоциты обладают таким же свойством, известно не было.

Сеславина получила положительный ответ. Да, обладают! Нормальные лимфоциты, в первый раз увидев чужеродные стволовые клетки, инактивируют их. Так и назвали это явление: «Инактивация несингенных (то есть чужеродных) стволовых клеток».

Классическая иммунология привыкла иметь дело с двумя основными реакциями, направленными на отторжение чужого: выработкой антител и появлением специфически сенсибилизированных клеток, несущих активные структуры на своей поверхности. И те и другие появляются через 3—7 дней после вторжения чужеродного пришельца, а накапливаются еще позже.

Как теперь стало известно, трудная ситуация для пересаженной ткани складывается задолго до выработки антител и накопления специфически вооруженных клеток. Во–первых, стимулируются к размножению лимфоциты — их будущие убийцы. Во–вторых, им самим очень трудно размножаться и расти в новом, «чужом» окружении. В–третьих, самые главные — стволовые — клетки, от которых зависит их рост, размножение и жизнь, выбиваются в первую очередь. Ткань пересажена, она функционирует, с большим или меньшим успехом выполняет свои задачи, но уже обречена, ее «корни» подрублены в первые же дни.

— Если иммунитет столь неумолим, значит, пересадки бессмысленны?

— На этот вопрос до 1953 года отвечали утвердительно: да, бессмысленны.

— Что же произошло в 1953 году?

— Открыли иммунологическую толерантность. Именно это сдвинуло проблему трансплантации с мертвой точки.

— Кто совершил открытие?

— Два человека, работавшие в разных странах, независимо друг от друга.

Летом 1952 года молодой сотрудник одной из лабораторий Института экспериментальной биологии Чехословацкой академии наук в Праге Милан Гашек поехал на птицеферму. И все началось… Во всяком случае, так утверждает сам Гашек.

В лаборатории задумали интересное исследование. Не совсем было ясно — вернее, совсем было не ясно, что получится, если в период эмбрионального развития двум зародышам сделать общую систему кровообращения. Так, чтобы в период, когда самостоятельные организмы еще не создались, кровь одного из них проходила через кровеносные сосуды другого, и наоборот. Главное здесь не столько общая система кровообращения, сколько общая кровь. Системы кровообращения различны, но в одном месте соединяются, и кровь обобществляется.

Потомство

Не ясно было, возможно ли создать такую модель. Не ясно было, жизнеспособна ли такая модель. Не ясно было (если окажется жизнеспособной), отразится ли эта операция на длительности жизни. Не ясно было, как скажется в дальнейшей самостоятельной жизни (если такая наступит) взаимное влияние двух зародышей разных пород.

Поставить такой эксперимент на кроликах, собаках или любых других млекопитающих казалось невозможным. Ведь эмбрионы млекопитающих развиваются в матке материнского организма. Как соединить в эксперименте кровеносные системы двух эмбрионов, развивающихся в разных материнских организмах?

Невозможно…

Зародыши птиц куда доступнее. Они развиваются отдельно от матери. Их можно вообще растить без матери. Зародыши птиц отделены от мира лишь тонкой яичной скорлупой. Под скорлупой на одной из наружных оболочек зародыша развивается сеть кровеносных сосудов, связанная с системой кровообращения тела зародыша.

Приблизительно к восьмому дню инкубации яйца при 37 градусах и развивается эта оболочка. Называется она «хорионаллантоисная мембрана». Если после восьмого дня в скорлупе двух яиц выпилить окошки, можно соединить эти мембраны.

Короче говоря, первое, что надо сделать, — поехать на ферму, договориться о поставке в институт яиц разных пород кур. Второе: в лаборатории необходимо завести инкубатор. Без него не будут развиваться куриные эмбрионы, соединенные хорионаллантоисными мембранами. Никакой самой деликатной матери–курице нельзя доверить столь тонкое устройство, как сращенные яйца. Когда такие цыплята вылупятся, их можно изучать, определяя влияние эмбрионального соединения, или, как его стали называть, эмбрионального парабиоза.

Парабиоз в переводе обозначает «около жизни». Парабиоз имеет много значений. Например, «около жизни» может пониматься как что–то около жизни и около смерти (полумертвый). Но в данном случае, когда мы говорим «парабионты», мы имеем в виду другое — две жизни развиваются непосредственно около друг друга.

Начались до обиды короткие дни экспериментирования и бесконечно долгие недели ожидания результатов.

Эти тонкие, хрупкие мембраны не так–то легко было соединить. Хирургические швы не помогали. Решение было найдено не сразу. Хорионаллантоисные мембраны двух десятидневных куриных зародышей прекрасно срастались только тогда, когда между ними помещали зародышевую ткань от третьего, еще более молодого эмбриона. Мембраны срастались и взаимно прорастали кровеносными сосудами друг в друга.

Проверка: краска, введенная в кровь одному зародышу, появляется в крови другого.

Итак, методика эксперимента отработана и усвоена. Можно начинать планомерное изучение цыплят, бывших парабионтов. Но до этого через лабораторию, операционную и инкубатор прошли десятки, а потом и сотни куриных эмбрионов.

И вот наконец бесспорные результаты. В руках у Гашека объекты основного эксперимента: цыплята, вылупившиеся из соединенных яиц. (Сами цыплята не соединены между собой. Их сращенные оболочки остались на скорлупе, а цыплята проклюнули ее и освободились.) Как они будут вырабатывать антитела на антигены друг друга? И будут ли? Впереди еще эксперимент.

Возраст цыплят — 107 дней. Это молодые куры породы белый леггорн. В эмбриональном периоде своей жизни они были парабионтами. Сосудистые мембраны будущих кур были соединены на 10–м дне инкубации яиц. На 21–й день, как и положено, цыплята вылупились и получили свои номера — 516 и 517.

Цыплята выросли…

Милан Гашек готовит шприц, чтобы начать иммунизацию двух цыплят. Он берет кровь у одного и у другого. На пробирках появляются надписи: «Кровь парабионта № 516» и «Кровь парабионта № 517». Следующая процедура: иммунизация цыпленка № 516 кровью № 517 и, наоборот, цыпленка № 517 кровью 516–го. Известно и еще раз проверено, что обычные, не парабионтные цыплята леггорны в ответ на введение крови других цыплят вырабатывают антитела, которые склеивают эритроциты вводимой крови.

Милан Гашек взаимно иммунизирует своих питомцев № 516, № 517 один раз, два, три, шесть…

Антител нет! Цыплята инертны!

Через четыре недели Гашек повторяет иммунизацию. Результат тот же!

Бывшие парабионты не вырабатывают антител против эритроцитов друг друга! В остальном их иммунитет полностью сохранился. Они не утратили способности вырабатывать антитела вообще. На попадание в их кровь эритроцитов других кур — не парабионтов — эти цыплята со странными цифровыми именами реагируют нормально.

Впоследствии оказалось, что цыплятам, находившимся в эмбриональном парабиозе, можно пересаживать кожу от своих необычных партнеров. И она приживается! А лоскут кожи от любого другого цыпленка отторгается в свой обычный срок. Для кур этот срок 8—12 дней.

…Открыто нечто новое, ранее неизвестное науке. Открыто явление, противоположное иммунитету.

Контакт взрослого животного с антигеном приводит к стимуляции иммунитета и к выработке антител. Контакт эмбриона с чужеродными антигенами другого организма порождает терпимость к этим антигенам. По отношению к этим антигенам иммунитет выключается на всю жизнь.

Иммунитет — страж индивидуальности организма — поддался. Пробита брешь в, казалось, неприступной стене. Найдена щель для разрушения биологической уникальности индивидуума.

Пока еще в эту щель ничего не проникло. Но она появилась. Стало ясно, что контролируемое воздействие может хоть в какой–то степени лишить индивидуум уникальности.

О своем открытии Гашек сообщил в печати в 1953 году.

— Как он назвал свое открытие?

— Не очень удачно. Гашек назвал описанное явление «вегетативной гибридизацией» у птиц. Это сочетание слов было в предыдущие годы скомпрометировано работами Лысенко, который пытался вегетативной гибридизацией заменить генетику. Поэтому к публикации Гашека в первое время отнеслись скептически.

— Кто же дал настоящее название феномену?

— Медавар.

В том же 1952 году английский исследователь профессор Питер Медавар вместе со своими молодыми сотрудниками занимался пересадкой кожи у телят. Особенно их интересовало, как приживается кожа у телят–близнецов, если ее пересаживать им друг от друга.

Не думайте, что с близнецами все ясно: если однояйцевые — кожа приживается, разнояйцевые — отторгается. Все сложнее.

Если близнецы идентичны, если они развились из одной яйцеклетки (однояйцевые близнецы), кожа всегда приживается. Если же они генетически неидентичны, из разных яйцеклеток (разнояйцевые), кожа друг от друга приживаться не должна. Теоретически так. На практике не всегда так.

Оказалось, у некоторых явно неидентичных близнецов пересаженные кожные лоскуты приживались навсегда как свои. Кожа любого другого теленка отторгалась. Ясно, что удивительная терпимость иммунитета телят–близнецов к коже друг друга была следствием какого–то естественного процесса. Медавар вспомнил работы ученых, живущих в США и Австралии.

В 1945 году американский ученый из Калифорнии Рэй Оуэн обнаружил интересную вещь. При одновременном внутриутробном развитии сразу двух телят их кровообращение приходит в тесный контакт, и они обмениваются кровью. Оуэн доказал, что у родившихся телят–близнецов в крови циркулируют эритроциты друг друга.

Барьер несовместимости

Оуэн нашел то, что моделировал Гашек. Нашел на восемь лет раньше. Ему бы проверить механизмы иммунитета этих телят по отношению друг к другу. И не в том дело, что Оуэн не догадался, видимо, время еще не пришло. Эти несколько лет еще нужны были ученому миру, чтобы сделать шаг вперед. Он был сделан в 1949 году, когда Бернет и Феннер опубликовали свою теорию иммунитета. С точки зрения этой теории стало понятным явление, подмеченное Оуэном. Вернет и Феннер высказали общее положение: если организм в период эмбрионального развития контактирует с какими–либо антигенами (в данном случае с тканями другого организма), то он должен стать иммунологически инертен к этим антигенам на всю жизнь. Предсказание надо было проверить.

Что бы там ни думали авторы хитроумных экспериментов, во имя чего бы они ни делали свои исследования, жизнь, истина все ставит на свои места. Эксперимент Гашека и, главное, правильное объяснение его опытов не были возможными до всех этих работ. Не потому, что без них нельзя. А потому, что они постепенно, шаг за шагом подводили мировую исследовательскую мысль к этим работам. Иммунология взрослела. И линию подобных работ она не могла пройти. И в то же время блестящий опыт Гашека не может быть обойден и не может не учитываться во всех последующих работах и рассуждениях иммунологов.

В 1953 году профессор Лондонского университета Питер Медавар совместно со своими сотрудниками Рупертом Биллингхемом и Лесли Брентом опубликовали замечательные эксперименты. Цель этих экспериментов — воспроизведение редкого природного явления, описанного Оуэном. Моделированием этого явления можно проверить предсказание Бернета и Феннера.

Предположение: встреча зародыша с чужеродными клетками должна создать терпимость к соответствующим антигенам во взрослой жизни.

Объект эксперимента: чистолинейные мыши двух пород — серые СВА и белые А.

Эксперимент: искусственное введение зародышам СВА клеток от мышей А.

Ожидаемый результат: развитие у родившихся мышей СВА терпимости к клеткам и тканям породы А.

Описание одного из экспериментов, опубликованного в журнале «Nature» («Природа») от 3 октября 1953 года. Это был эксперимент № 73.

Взята самка СВА на 15—16–й день беременности. Под наркозом у мыши по средней линии был вскрыт живот. Сквозь растянутую стенку матки видны зародыши–мышата. Тонкой иглой прокололи стенку матки и каждому эмбриону ввели по 10 миллиграммов клеточной взвеси, приготовленной из селезенки и почек мыши линии А. Эти клетки были жизнеспособными и теоретически должны были прижиться в эмбрионе. (Новое положение для нас. Еще об этом не упоминали: иммунитет у эмбриона, как и многое другое, неразвит. Трансплантаты хорошо приживаются, не отторгаются: у эмбриона нет иммунитета.) После этого живот был зашит.

Через четыре дня, в нормальный срок, мышь родила пять мышат. Выглядели они совершенно нормально.

Через восемь недель мыши, как им положено, стали взрослыми и весили по 21 грамму. Каждой из них пересадили лоскуты кожи от мышей линии А, ткань той же природы, той же антигенной структуры, что и клетки, введенные эмбрионам.

Через 11 дней обследовали состояние пересаженной кожи. Это не случайный срок. Предварительными опытами установлено: кожа мышей линии А, пересаженная мышам линии СВА, отторгается через 11 дней. У двух подопытных мышат трансплантаты погибли. У трех других пересаженная кожа чувствовала себя прекрасно. Она приросла, будто собственная ткань. Ее чуждое происхождение выдавал только цвет: на сером фоне шерсти мышей СВА ярко выделялся белый лоскут. Типичная для мышей А белая шерсть была нормальной густоты и жесткости.

Через 50 дней одной из этих трех мышей снова пересадили кожу той же линии А. С этого дня она стала носителем двух чужеродных лоскутов кожи.

…Открыто нечто новое, ранее не известное науке. Открыто явление, противоположное иммунитету.

Контакт взрослого животного с антигенами приводит к стимуляции иммунитета. Иммунитет, возникший в результате искусственной стимуляции, издавна называется активно приобретенным иммунитетом. Если же первая встреча организма с антигенами, в частности с чужеродными клетками, происходит в эмбриональный период, возникает противоположный эффект — иммунитет к этим антигенам выключается на всю жизнь. Это явление, аналогичное активно приобретенному иммунитету, но с обратным знаком, Медавар назвал активно приобретенной толерантностью, то есть терпимостью.

В медаварской лаборатории начался поток исследований. По комнатам бегали мыши, несущие на себе мех разных цветов от разных пород. Это были неотторгающиеся лоскуты пересаженной кожи — живые свидетельства того, что барьер несовместимости нельзя считать непреодолимым.

Статьи и доклады Медавара подливали масла в огонь. В течение нескольких лет интерес к его исследованиям возрос настолько, что, когда в 1960 году он читал лекции в Гарварде, самая большая аудитория не вмещала всех желающих слушать их. Потребовался дополнительный зал, в который лекции транслировались через усилитель.

Так в 1953 году Гашек в Чехословакии, а Медавар в Англии, независимо друг от друга и не зная друг друга, описали новое иммунологическое явление. И конечно, каждый узнал из журналов о работах другого.

«В то же время, когда были опубликованы мои работы, — рассказывал Гашек, — вышла и статья Медавара. Я увидел в ней подтверждение своих результатов и сразу же попытался его методом внутриэмбриональных инъекций вызвать у цыплят и мышей толерантность. Медавар, в свою очередь, повторил нашу методику. Впервые мы встретились на эмбриологическом съезде в Брюсселе в 1955 году, где мы познакомились лично и поделились опытом».

Так поступают настоящие ученые. Радость познания, радость удивления на первом месте. Не доказывают друг другу, кто на сколько часов или дней додумался до чего–то раньше другого. Они повторяют опыты далекого товарища. Они радостно и искренне жмут руки друг другу.

— Как могло открытие толерантности сдвинуть проблему трансплантации с мертвой точки? Больного, которому требуется пересадка кожи, почки или костного мозга, не вернешь в эмбриональное состояние.

— Конечно, не вернешь. Не в этом дело. Дело в открытии самой возможности преодоления несовместимости! У Даниила Данина есть хорошие слова: «Отчего географы древности не открыли Северного полюса, а заодно и Южного? Отваги не хватило? Нужды не было? Да нет же! Надо было прежде всего знать, что где–то полюсы существуют». После 1953 года стало ясно, что полюсы преодоления иммунологического барьера несовместимости существуют.

Что же конкретно дала иммунология хирургии после 1953 года? Если коротко ответить на этот вопрос, то потребуется всего две фразы. Во–первых, создала способы выбирать наиболее подходящего донора. Во–вторых, нашла и дала хирургам способы подавления иммунитета.

Подбор донора…

Это непросто. Ведь антигенов несовместимости открыто более 30. В тканях каждого человека содержится 2, 3 или 4 из этих антигенов. Это значит, что число возможных комбинаций не меньше 7000. Иначе говоря, подобрать тождественного по антигенам донора практически невозможно. Тогда какой смысл подбирать?

Над пропастью

Оказывается, смысл есть. Дело в том, что значение тех или иных различий и «сила» разных антигенов не одинаковы, что трансплантационные антигены, имеющиеся в почке, сердце или другом пересаживаемом органе, можно обнаруживать на лейкоцитах, то есть белых клетках крови. По ним типируют предполагаемых реципиентов и доноров. Из нескольких зол выбирают меньшее. То есть подбирают пару донор — реципиент, между которыми нет больших различий. Здесь весь расчет строится на известном иммунологическом правиле: чем меньше различия по антигенам совместимости, тем слабее реакции отторжения тканей, тем легче с ними бороться.

Чтобы подбор был эффективен, необходимо протипировать как можно большее количество предполагаемых реципиентов и доноров. Только при достаточно большом выборе можно найти достаточно высокую степень совместимости. Вот почему и возникли специальные международные организации Евротрансплант в Лейдене, Риме, Париже, Осло. Они ведут подбор на уровне нескольких стран.

Как же осуществляется типирование? Что необходимо иметь? Прежде всего нужно иметь набор специальных сывороток. Их создавали в течение последнего десятилетия одновременно несколько групп иммунологов, работающих в разных странах. Шаг за шагом, путем бесконечных проб и сопоставлений открывался один лейкоцитарный антиген за другим, получалась одна типирующая сыворотка за другой. Первым эту работу начал известный французский иммунолог Жан Доссе. Затем подключились лаборатории Пола Терасаки (США), Иона Ван Руда (Голландия), Ричарда Батчелора (Англия), Ругеро Чепелини (Италия), Павла Ивани (Чехословакия), Юлии Михайловны Зарецкой (СССР) и других ученых в других странах. К настоящему времени разные лаборатории обладают наборами сывороток, типирующих более тридцати антигенов тканевой совместимости.

У человека берут кровь и выделяют из нее лейкоциты. Их промывают и в отдельных пробирках смешивают с каждой из типирующих сывороток. Затем к смеси прибавляют небольшое количество какого–нибудь нетоксичного красителя, например метиленовую синь. Если лейкоциты содержат определенный антиген, то в соответствующих пробирках они окрасятся. Это происходит оттого, что антитела повреждают клеточную оболочку лейкоцитов и краска легко проникает в них.

Так в течение нескольких минут определяется антигенная характеристика лейкоцитов человека. Остается только сравнить ее с такими же характеристиками других людей и подобрать наименее различающуюся пару.

Вот что дали иммунологи хирургам во–первых: научили выбирать самых оптимальных для пересадок доноров. Конечно, это не отменяет полностью несовместимости, но степень ее может быть сведена до минимума. И тогда становится особенно эффективной иммунодепрессивная терапия, то есть то, что иммунология дала хирургии во–вторых.

Современная химиотерапия обладает набором удивительных препаратов, чье действие направлено именно на то звено в организме, на которое врачу надо подействовать в данный момент. Не будем говорить об антибиотиках, которые избирательно поражают микробов. Оставим в стороне гормоны, упомянув только об инсулине, который заставляет печень превратить сахар крови — глюкозу — в печеночные запасы гликогена. Вспомним эфир и другие наркотические вещества с их уникальным свойством выключать сознание или лобелии — стимулятор дыхательного центра. В распоряжении врачей имеются химические вещества, понижающие температуру тела и повышающие ее, стимулирующие сердечную деятельность и многие другие.

Существуют ли химические агенты, способные останавливать иммунный ответ? В наши дни на этот вопрос можно ответить утвердительно. Такие вещества есть, хотя они и очень токсичны. Чтобы затормозить иммунные реакции отторжения, нужно ввести почти смертельные дозы этих веществ.

Отсутствие строго специфических препаратов, выключающих только иммунитет, не затрагивая других важных функций, и, следовательно, не токсичных, объясняется тем, что механизмы иммунных реакций до сих пор во многом еще являются тайной. Никто не знает, каким образом клетка, вступив в контакт с чужеродным белком, строит молекулу направленного против белка антитела. Но придет время, и химиотерапия поставит на полку своего арсенала ампулы с веществом, избирательно останавливающим выработку антител. Тогда барьер несовместимости тканей будет окончательно ликвидирован.

Но уже сейчас можно похвастать успехами. Успехами, показывающими, что с помощью введения взрослым животным некоторых химических веществ можно получить состояние длительной иммунологической неотвечаемости, добиться длительного приживления чужих клеток, тканей, органов. К сожалению, подавляется весь иммунитет, в том числе и противомикробная защита. Резко вырастает опасность послеоперационных инфекционных осложнений.

Современные способы подавления иммунологической несовместимости тканей — это еще только первые шаги, И все–таки прогресс несомненен. Лучше всего он может быть проиллюстрирован на примере пересадок почек от одного человека другому.

До начала применения тех или иных физических, химических или биологических средств подавления иммунитета, то есть примерно до конца пятидесятых годов, все клинические попытки трансплантации почек заканчивались отторжением органа в течение нескольких недель.

В 1960—1962 годах появились первые сообщения об использовании таких иммунологических депрессоров, как рентгеновское облучение, 6–меркаптопурин, кортизон и другие. Продолжительность функционирования пересаженных почек возросла в отдельных случаях (не более 20 процентов) до 6—9 месяцев.

Создание новых химических препаратов, совершенствование их применения значительно увеличили количество долгоживущих трансплантатов. По данным Международного почечного центра за 1965 год, процент почек, пересаженных от неродственных доноров и функционирующих больше одного года, возрос до 30. Прогресс в этой области продолжается. По данным того же центра за 1975 год, основанным на анализе более чем 20 тысяч случаев пересадок, этот показатель возрос до 60 процентов. При использовании почек от родственных доноров эта цифра составила 87 процентов. Дольше двух лет функционируют 45—65 процентов пересаженных почек. В советских клиниках Бориса Васильевича Петровского, Юрия Михайловича Лопухина и Николая Алексеевича Лопаткина получены аналогичные результаты.

Академик Петровский впервые в СССР в 1965 году начал серию пересадок почек от живых доноров–родственников. Сейчас его клиника обладает наибольшим опытом в этой области. Лопухин и Лопаткин сделали десятки операций пересадки трупных почек.

Специального внимания заслуживает иммунодепрессивное действие антилимфоцитарных сывороток (АЛС), то есть сывороток против лимфоцитов — клеток, которые вырабатывают антитела и осуществляют отторжение пересаженного органа. АЛС готовят, иммунизируя лошадей или других животных лимфоцитами человека. Эти лошади становятся иммунными против человеческих лимфоцитов, а выделенные из их крови сыворотки обладают способностью убивать лимфоциты людей. Вот эти сыворотки и получили название АЛС, ими стали широко пользоваться в клиниках.

Несмотря на то, что биологическое действие АЛС изучалось со времен крупнейших русских ученых Ильи Ильича Мечникова и Александра Александровича Богомольца, исследование возможности использования этого препарата для подавления трансплантационного иммунитета началось с 1962 года. Первым хирургом, применившим у человека АЛС при трансплантации почки, был профессор из Колорадо Томас Старцл. Произошло это в 1966 году.

Большой интерес к АЛС обусловлен тем фактом, что в этом случае трансплантационный иммунитет подавляется в большей степени, чем противомикробный. Пересаженный орган не отторгается, а организм сохраняет способность сопротивляться инфекции. И тем не менее все известные на сегодня препараты для подавления иммунитета — это яды широкого профиля, повреждающие многие системы организма. Передозируешь препарат — смерть. Недодозируешь — восстанавливается иммунитет, начинается отторжение органа. Вот и балансирует больной между жизнью и смертью, как на проволоке. Чем лучше препарат, тем надежнее эта проволока, Но даже АЛС значительно угнетает кроветворение и резко ослабляет защитные силы организма против микробов.

Принципы получения депрессоров направленного действия, отменяющих только отторжение и не повреждающих ничего больше, еще предстоит создать.

Иммунология дала хирургии выбор наилучшего донора и способы угнетения иммунитета. Какой из этих подарков необходимо совершенствовать в первую очередь? Что более важно? Ответить трудно.

Сам по себе подбор донора не решает проблемы полностью, так как подобрать идеально совпадающего по тканевым антигенам почти невозможно. Но чем меньше различия, тем легче бороться с отторжением. Вот почему даже очень известные хирурги, признанные мастера своего дела, потерпели крах при пересадках органов, если пренебрегли помощью иммунологии, необходимостью подбора доноров по антигенам тканевой совместимости.

Конечно, придет время, когда препараты для подавления иммунитета и предотвращения отторжения станут специфическими и совершенными. Тогда, может быть, отпадет необходимость типировать и подбирать доноров и реципиентов. Но сейчас иммунодепрессивное лечение весьма токсично и опасно. И тем опаснее, чем сильнее степень несовместимости пересаживаемой ткани. Поэтому типирование абсолютно необходимо.

— Целесообразность типирования остается непонятной. Каким образом можно найти подходящего донора почки, если вероятность совпадения двух человек по антигенам совместимости равна 1 : 7000? Не станет же врач перебирать тысячи возможных доноров, пока не найдет подходящего.

Операция

— Не станет, да это и невозможно. Такого количества доноров почек никогда не может быть под рукой ни среди живых добровольцев, ни среди тех несчастных случаев, когда здоровый человек погибает от травмы, скажем, во время автомобильной катастрофы.

— Как же организуется подбор совместимой пары?

— Наоборот. Не донор подбирается для реципиента, а реципиент для донора.

Дэви Шипперс без стука вошел в просторный профессорский кабинет с широким, во всю стену окном.

— Доктор Ван Руд! Срочная телеграмма. По правительственному каналу из Упсалы. Швеция.

Профессор Ван Руд, директор регионального отделения Евротранспланта в Лейдене, резко отодвинул рукопись. Рука рванулась к тумблеру внутренней радиосети. Голова с огромной, по–юношески пышной шевелюрой повернулась в сторону вошедшего молодого сотрудника.

— Читайте!

Юноша, перебирая телеграфную ленту, торопливо прочитал:

— В 14 часов 37 минут в клинику доставлен мужчина 40 лет. Множественные переломы позвоночника и основания черепа. В сознание не приходил, состояние безнадежное. Комиссия констатировала смерть мозга. Поддерживается искусственное кровообращение. Несчастный случай произошел в 14 часов 10 минут. Органы брюшной полости не повреждены. Может быть использован как почечный донор. Группа крови A, MN.

Резус — CDe, Даффи — а, Лютеран — b, Келл — Kk. Лейкоцитарные антигены — HL—А1, 2, 7, 15.

— Присаживайтесь, Дэви! — попросил молодого человека Ван Руд, взглянул на часы, 16.05, и включил радиосеть.

— Вычислительный отдел, внимание! Закодируйте биологическую индивидуальность донора: A, MN, CDe, Даффи — а, Лютеран — b, Келл — Kk, HL — Al, 2, 7, 15.

Повторите! Благодарю вас. Жду ответ.

Обращаясь к сотруднику, профессор добавил:

— Заполните карту изоантигенной индивидуальности этого человека, уточните место его рождения. Поместите карту в группу Скандинавских стран. Кстати, приготовьте мне сведения о частоте встречаемости антигена HL—А15 среди жителей Швеции и Норвегии. Мне кажется, что этот новый антиген встречается у них гораздо чаще, чем среди англичан и французов.

Вспыхнула зеленая лампочка, Ван Руд включил тумблер.

— Слушаю.

— Подходящий, практически идентичный реципиент находится в Лондоне, в английском национальном почечном центре. Мужчина 37 лет, двусторонний гидронефроз. В клинике полтора месяца на аппарате «искусственная почка». Ждет пересадки. Фамилия — Эванс.

— Благодарю вас.

Лампочка погасла. Часы показывали 16.15.

— Дэви, соединитесь срочно с Лондонским почечным центром. Сообщите о подходящем для Эванса доноре. Потребуйте срочного подтверждения реализации предложения.

Ван Руд снова углубился в бумаги. И, как всегда, ненадолго. В 16.40 вошел Дэви.

— Из Лондона позвонили. В Упсалу за почкой вылетел самолет английской военной авиации.

— Военной?

— Да, у них контракт. Так сказать, мирное использование дежурных военных самолетов. Я сообщил в Упсалу. Почка в контейнере будет ждать самолет на аэродроме. Через 3 часа ее доставят в Лондон.

— Молодец, Дэви. Я думаю, через 4 часа она уже будет служить другому человеку.

То, что рассказано, не шутка и не фантазия. Такая международная организация — Евротрансплант действительно существует, и иммунолог из голландского города Лейдена профессор Ван Руд возглавляет одно из отделений Евротранспланта. В августе 1969 года он был в Москве на XII Международном конгрессе трансфузиологов. (Они изучают проблемы переливания крови.) Ван Руд рассказывал, как возник Евротрансплант. И сцена, которая только что была описана, почти повторяет его рассказ. Но относится она к начальным периодам работы Евротранспланта. Сейчас дело еще более усовершенствовано.

Почему понадобился такой центр на всю Европу?

Представьте себе, что вам нужен человек с определенными параметрами: блондин, глаза серые, нос с горбинкой, рост 179 сантиметров, вес 75 килограммов, объем легких 5,8 литра, размер ноги 41, возраст 30 лет, женат, имеет двоих детей в возрасте… и так далее по трем десяткам показателей. Спрашивается, легко найти такого или хотя бы сходного человека? Практически невозможно. Да еще чтобы у него можно было взять почку или другой орган для пересадки нашему больному.

Здесь перечислены различные внешние показатели. При пересадке донора подбирают по другим качествам. По особенностям белкового строения его клеток и тканей — по тканевым антигенам. Но задача та же. Найти идентичного нельзя на всем земном шаре. Это такая случайность, что ею можно пренебречь. Но может быть найден мало похожий и очень похожий. Чем больше сходство, тем успешнее пересадка.

Вот и возникла проблема, как искать. Можно положить в клинику больного, определить характеристики его тканей и начать гоняться за донором, то есть за человеком, который погибает от несчастного случая, например автомобильной катастрофы, и тот или иной орган которого может быть использован для пересадки.

Один случай — не подходит. Пропал донор.

Второй случай — опять не подходит. Вероятность сходства очень мала. Можно перебрать сто, двести доноров — и безуспешно.

Вот и возникла идея сделать все наоборот. Не донора подбирать больному, а больного, ждущего операции, подбирать к случайному донору.

Действительно, в десятках клиник мира лежат сотни больных, например, с почечной недостаточностью. Они живут только потому, что по нескольку раз в день подключаются к аппарату «искусственная почка». Ждут подходящего донора. Их ткани можно заблаговременно типировать и сведения отправить в единый центр. Несколько сотен или тысяч вариантов человеческих индивидуальностей запомнит электронно–вычислительное устройство. По всем трем, четырем и более десяткам признаков. Для любого случайного донора может быть найден сходный реципиент. Вопрос только в организации связи и быстрой доставке пересаживаемого органа. Пока он еще не погиб.

Так начал свою работу Евротрансплант. Вот что говорил Ван Руд на Московском конгрессе: «Функции этой организации заключаются в следующем: на карточках печатаются кандидаты для пересадки почек, их группы лейкоцитов и группы крови, а также другая информация, которая сохраняется в памяти счетно–вычислительного устройства. Каждый месяц счетно–вычислительное устройство делает фотоотпечаток, в котором все эти реципиенты распределены в таблицах согласно их группам лейкоцитов.

Эти фотоотпечатки отсылаются различным центрам, которые связаны с Евротрансплантом. Если один из таких центров имеет потенциального донора, то этот центр связывается по телефону с ближайшим, наиболее подходящим реципиентом. Врач, на попечении которого находится донор, должен связаться с врачом, под наблюдением которого находится больной. Через картотеки Евротранспланта почки получили 67 больных; в среднем органы, требующиеся для пересадки, подходили в 2—5 раз лучше, чем без посредства Евротранспланта».

Конечно, почку, а тем более сердце для пересадки трудно найти. Но лоскут кожи, чтобы закрыть ожоговую поверхность, костный мозг для лечения лейкоза или лучевой болезни может дать практически каждый здоровый человек. Любой из нас может быть донором костного мозга точно так же, как донором крови. В этих случаях массовое типирование решающим образом определяет успех всего дела. В настоящее время многие страны начали типирование по антигенам совместимости больших контингентов людей. Недалеко время, когда в моем паспорте, помимо штампа о группах крови «В (III) Rh + », появится штамп «HL — А2, 5, 9, 12». Это действительно мои четыре антигена совместимости тканей. Мой костный мозг в любой момент может спасти от лучевой болезни человека с такими же, как у меня, характеристиками — «B(III)Rh+, HL — А2, 5, 9, 12». И мне, если понадобится донор, нетрудно будет найти подходящего через специальные картотеки или электронно–вычислительные машины.

Профессор Гуд из Слоун–Кэттеринг института в Нью–Йорке пользуется при лечении лучевой болезни пересадкой костного мозга картотекой из 20 тысяч протипированных доноров. Лечить лучевую болезнь ему нужно потому, что лейкоз — рак крови — удается ликвидировать только с помощью облучения больного рентгеновскими или гамма–лучами. Лейкоз исчезает, но развивается лучевая болезнь. Ее можно вылечить только с помощью пересадки совместимого костного мозга. Только совместимого! По всем известным антигенам!

— Ну хорошо, немного костного мозга каждый из нас в состоянии дать другому человеку. Поэтому, перебрав несколько тысяч доноров, можно найти совместимого. Иммунологические реакции не надо будет подавлять токсичными для всего организма лекарствами. А как быть при пересадке сердца?

— Пожалуй, для пересадки сердца совместимого донора не подберешь даже с помощью Евротранспланта. Сердце для пересадки можно взять только у человека, который умирает в клинике, оборудованной самой современной аппаратурой. Умирает от черепно–мозговой травмы. Мозг уже мертв, а дыхание и биение сердца поддерживаются искусственно. И пересажено оно должно быть немедленно.

— Да, при таких условиях получить полностью совместимого донора — событие редкое, равно как угадать все шесть цифр в «Спортлото».

— Поэтому при пересадке сердца вся надежда на иммунодепрессию, а она еще далеко не совершенна.

— Так что же, пересадка сердца — сказка или реальность?

Было одно королевство, каких немало. Процветало это королевство, богатело и никого не боялось. Правил там король Церебрус, и не думал он ни о каких врагах и захватчиках, потому что он был счастливый король. Счастье свое он получил в наследство от отца, а тот — от своего отца. И точно никто не знал, когда оно появилось в их роду.

Счастье это жило в королевском дворце, звали его Лимфус. Лимфус был зачарованным джинном. Древние мудрые предки Церебруса создали этого джинна, наделили его способностью порождать из своего тела несметные полчища преданных воинов — лимфоидов и поручили охранять королевство от иноземцев. Великую клятву дал Лимфус своим создателям: ничьим просьбам не верить, ничьих, приказов не слушать. Даже если сам король попросит не уничтожать каких–нибудь иноземцев, то и короля не слушать. Такое заклятье наложили на джинна и поселили его в королевстве, чем обеспечили беззаботную, спокойную жизнь стране на долгие годы.

Атака лимфоцитов

Разослал молчаливый Лимфус своих воинов во все концы и углы королевства, а сам сидит во дворце, никому не мешает, никаких особых привилегий себе не требует, сам никому ничего не навязывает, но и ничьих приказов не выполняет. Его собственные заботы никого не обременяют.

Примчится верный лимфоид с Юга или Севера, доложит, что в каком–то месте бандиты границу перешли или с виду мирные иноземные жители в королевство забрались, встанет джинн. Выпьет волшебный напиток, которым во дворце самых знатных вельмож поят, народит сто тысяч вооруженных лимфоидов и пошлет их на чужестранцев. Всех разыщут верные стражи, даже если чужаки уже по городам разбежались и попрятались. Ни одного в живых не оставят. Церебрус и забот не знает о сохранении своего королевства от набегов внешних врагов, полчища которых живут по всей округе и рвутся в страну поживиться ее богатствами.

Хорошо устроено королевство Церебруса. В каждом городе свое ремесло. На другие дела его мастера не отвлекаются. Один город для всего королевства обувь делает, другой холсты ткет, третий одежду шьет. В центре королевства — главный город. Город Кор. Это он снабжает всю страну продовольствием. День и ночь работают мастера этого города и рассылают продукты во все остальные города. Останови работу в Коре, и погибнет все королевство. Но кто остановит ее? Вездесущие лимфоиды присматриваются к каждому живому существу свой или чужеземец (если чужой — умри).

Долго ли, коротко ли наслаждалось жизнью королевство Церебруса, только случился в городе Коре пожар. И погибли все мастера. И никакой другой город не мог выполнить работу Кора.

Стало королевство гибнуть…

Тогда обратился Церебрус к своему брату Церебрусу–старшему, который правил своим столь же прекрасным королевством, и спросил:

— Слышал ли ты о стране, которая стояла на берегу моря и в которой наводнение погубило все города и только главный уцелел, так как был хорошо защищен?

— Да, слышал.

— Я хочу взять этот город и перевезти вместе с мастерами на место моего Кора. Пусть они работают, спасут меня и сами останутся жить. Ведь без своего королевства они все равно погибнут.

— Не выйдет ничего, — ответил старший брат. — Лимфус погубит всех чужестранцев. У него приказ предков. А никто из мудрецов не расшифровал заклинания, которым был заколдован джинн. И никто не может приказать ему: вот этих чужаков бей, а этих не трогай, они нужны королевству. Он убивает всех. Его лимфоиды не трогают только своих.

— Я убью Лимфуса! — воскликнул Церебрус.

— И сразу же погибнешь, — сказал старший брат, — вспомни Церебруса–младшего. У него умер джинн, и полчища варваров из морей, лесов, степей по земле и воздуху вторглись в королевство и растоптали его за три дня.

— Тогда дай мне яда, которым можно отравить Лимфуса. Я буду подсыпать его в волшебный напиток, который он пьет перед тем, как родить лимфоидов. Он ослабнет и не сможет порождать так много войск. И может быть, я найду ту грань, когда лимфоидов еще будет хватать, чтобы защищать страну от варваров, но слишком мало для того, чтобы убить мастеров города, перенесенного в наше королевство из чужого.

— Попробуй, — сказал Церебрус–старший. — У тебя нет другого выхода. Но помни, Этот яд очень сильный. Даже испарения его опасны для всех мастеров и для тебя самого. Даже дыхание Лимфуса станет опасным. По всему королевству распространятся ядовитые испарения.

И взял Церебрус яд и стал подсыпать его по утрам и вечерам в чашу Лимфуса. Через три дня ослаб джинн, плохо слушал донесения лимфоидов и не порождал новых войск. Тогда перенес Церебрус город из погибшего королевства в свое. И ожили все другие города, ожило все королевство. Но полезли несметные полчища варваров и бандитов. Мастеров убивали, а города разрушали.

Испугался Церебрус, перестал давать яд Лимфусу. Очнулся джинн, породил тучу лимфоидов. Перебили они всех варваров, а заодно стали чинить расправу и над чужими мастерами в городе Коре. Залихорадила жизнь в Коре, вышла из нормального ритма, вот–вот остановится. Что делать Церебрусу? Опять насыпал яд в чашу джинна. А уже и сам еле на ногах стоит.

Кончилась беззаботная жизнь королевства. Балансирует его судьба на острие ножа. Много яда насыплешь — засыпает Лимфус, оживает город Кор, но варвары из–за границы лезут. Мало яда дашь — нарождаются лимфоиды, губят варваров, но и мастеров города Кора не щадят. И нет уже веселья в королевстве. Все мастера, и градоначальники, и министры, и сам король отравлены ядовитыми испарениями, силы теряют.

Кликнул Церебрус клич по всем королевствам: «Кто тайну Лимфуса–джинна откроет, заклинание его расшифрует, кто научит его врагов бить, как прежде, а нужных чужеземных мастеров не трогать, тот получит все богатства и почести королевские и славу во веки веков». Да найдется ли такой мудрец, не знаю. Или погибнет королевство Церебруса, не дождавшись разгадки тайны? И сколько еще таких королевств погибнет? Вот и сказке конец.

А теперь подумайте. Разве человек с пересаженным сердцем не похож на королевство Церебруса? Чтобы сердце не отторгалось, врачи подавляют его иммунную систему (лимфоидную ткань) ядовитыми препаратами. Ядовитыми не только для лимфоидной ткани, но и для многих других. Подавляется иммунная защита не только против пересаженного сердца, но и против микробов — возбудителей заразных болезней. Передозируешь препарат — сердце будет чувствовать себя лучше, но больной в любую минуту может умереть от инфекции. Недодозируешь препарат — сердце отторгнуться может.

Вот почему пересадка сердца на сегодня — это опыты, которые под силу крупным клиникам, отчаянным хирургам и отчаянным пациентам. За каждый день, неделю, месяц жизни таких пациентов идет борьба. Каждый день они находятся под наблюдением врачей. В любую минуту готов арсенал лекарств и средств, поддерживающих их неустойчивое балансирование между жизнью и смертью.

Вот и скажите: пересадка сердца — сказка или реальность?

Это уже не сказка, это факт, повторенный многими хирургами. Но это еще и не реальность. Иммунологам надо еще много поработать, чтобы раскрыть тайну джинна Лимфуса, чтобы научить его различать не только «свое» и «чужое», но и среди чужих отличать друзей от врагов.

Первая в мире пересадка сердца была произведена кейптаунским хирургом Кристианом Барнардом 3 декабря 1967 года. Через три дня подобную операцию произвел американский хирург Адриан Кантровиц. Еще через 27 дней — 2 января 1968 года — Барнард пересаживает сердце второму пациенту, несмотря на то, что первый умер через 18 дней после операции вследствие иммунологического отторжения пересаженного органа.

Вот динамика ежемесячного количества пересадок сердца, проведенных в 1968 году после первой операции Барнарда: январь — февраль — 4; март — апрель — 1; май — июнь — 16; июль — август — 14; сентябрь — октябрь — 34; ноябрь — декабрь — 32.

Это рекорд — 66 операций за четыре месяца. Большего накала увлечения не было. Хирурги всего мира соперничали, кто больше пересадит сердец. На первое место быстро вышел хирург из Хьюстона Дентон Кули. Он пересадил в общей сложности 22 сердца. Первую операцию он сделал 3 мая 1968 года, последнюю — в апреле 1969 года. Все больные умерли: кто через несколько дней, кто через несколько месяцев. Кули превзошел Норман Шамуэй — один из самых крупных хирургов США, работающий в Стэнфордском университете. Он произвел 70 операций и делал их дольше, чем другие. По его данным, если больной пережил первые четыре месяца, то в половине случаев он имеет вероятность прожить год.

Малая результативность операции заставила хирургов отказаться от нее. Уже в 1969 году увлечение прошло. Вот динамика количества пересадок, проведенных во всем мире в 1969 году: январь — февраль — 14; март — апрель — 14; май — июнь — 5; июль — август — 3; сентябрь — октябрь — 4; ноябрь — декабрь — 2.

В 1972 году парламент Англии издал закон, запрещающий пересадки сердца человеку. По этому пути пошли и некоторые другие страны.

Увлечение явно прошло. Сенсационность кончилась. Первый штурм сменяется длительной осадой твердыни несовместимости. Как выразился Дентон Кули: «Я теперь оглядываюсь на трансплантацию сердца как на одну из тех операций, которые мы попытались проводить и от которых пока отказались».

— Каковы перспективы пересадки различных органов в будущем?

— Это зависит от дальнейших успехов в преодолении иммунологической несовместимости тканей.

— А если предположить, что барьер несовместимости преодолен, отпадают ли все трудности и если остаются, то какие?

Поскольку большинство исследователей уверены, что в течение ближайших 10—15 лет способы преодоления несовместимости будут найдены, последующее описание может служить своеобразным прогнозом на будущее.

Почка. Фронт пересадки почки и в наши дни неудержимо ширится. Успехи во многом связаны с тем, что разработана великолепная машина — «искусственная почка». Больных можно «подключить» к этой машине, и они в течение нескольких дней, недель и даже месяцев могут жить при абсолютной остановке функции своих собственных и пересаженных почек. За это время можно подготовиться к операции; вывести пересаженную почку из кризиса, если началось отторжение; вывести больного из тяжелого состояний; пересадить ему вторую и даже третью почку.

Статуи

В будущем эта операция станет для большинства хирургических клиник перспективным способом лечения ряда врожденных пороков этого органа, травм, опухолей и воспалительных заболеваний — нефритов, если, конечно, не будут найдены способы их терапевтического лечения. Трудности, которые необходимо будет преодолеть, связаны с двумя проблемами.

Первая — консервация почек и их длительное сохранение в банках органов. После ее решения отпадет одна из главных организационных трудностей наших дней, связанных с получением почки и необходимостью немедленной пересадки.

Вторая проблема — иннервация пересаженного органа. Мне могут возразить, что мировая практика показала большую автономию работы этого органа, несмотря на то, что во время операции перерезаются все нервы, идущие в почку. Тем не менее иннервация органа важна, а восстановление нервных волокон идет медленно и несовершенно. Поэтому проблема регенерации нервов одна из важнейших в трансплантологии не только применительно к почке. Почка все–таки может функционировать без иннервации, а многие органы, например глаз или рука, не в состоянии.

Сердце. При пересадке сердца проблема длительного сохранения органа имеет еще большее значение. В настоящее время пересаживают еще теплое сердце, изъятое из груди только что умершего человека. Это создает не только технические трудности, но и морально–этические. Что считать моментом смерти: остановку сердца или гибель мозговой ткани? Мы знаем, что останавливающееся сердце можно оживить. И если за время его бездействия мозг не погиб, то оживет весь организм. Но если мозг необратимо изменен, а сердце бьется, то человек с его интеллектом потерян. Но можно ли считать его трупом?

Я не намерен преувеличивать морально–этические трудности. Человечество решало и решает более сложные проблемы социальный морали. И эта задача найдет свое решение. Сейчас нужно думать не об этом, а о преодолении несовместимости и об искусстве консервировать жизнеспособное сердце на длительные сроки. Лишь после этого трансплантация сердца сможет стать более или менее распространенным способом лечения безнадежно неизлечимых сердечных недугов, быстро прогрессирующей стенокардии, тяжелых инфарктов, травм и некоторых неизлечимых пороков. В отличие от почки в наши дни количество пересаживаемых сердец уменьшается. Первое увлечение прошло. В определенной мере это связано с отсутствием хороших аппаратов, заменяющих работу сердца. «Искусственная почка» может неделями заменять работу органа, если она ослабла или приостановилась. Аппараты искусственного кровообращения могут заменять сердце лишь на несколько часов, да и то при вскрытой грудной клетке. Поэтому врач фактически лишен возможности облегчить работу пересаженного сердца, а тем более заменить, если оно остановилось.

Любопытный расчет приведен в материалах специального совещания по пересадке сердца, которое происходило в Национальном институте сердца в США в 1969 году. Оценив количество потенциальных реципиентов, нуждающихся в пересадке сердца, иначе говоря, выяснив количество лиц, которых можно вылечить этим способом, группа специалистов пришла к важным выводам. В 1968 году сделано 100 операций по пересадке сердца, точнее 101. После преодоления главной причины неудач — несовместимости — эта цифра увеличится более чем в 100 раз. В клиниках мира будет производиться 10 тысяч трансплантаций ежегодно. Когда же будут созданы аппараты, содействующие кровообращению, эта цифра возрастет еще вдвое.

Печень. Проблема консервации и создания искусственного органа–заменителя здесь также стоит во весь рост. Печень — особенно большой и хрупкий орган. Разработка методов его замораживания или других способов консервации будет одной из труднейших задач. В клиниках Советского Союза выполнено несколько операций по временному подключению печени в кровообращение больного. Это не истинная трансплантация, а скорее использование живого донорского органа для временной замены функции пораженной печени. Истинные пересадки этого органа в будущем могут быть полезны при очень тяжелых заболеваниях печени, опухолях, при редких пороках, когда ребенок рождается с печенью, в которой нет желчных протоков.

Эндокринные железы. Пересадка щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, по–видимому, не представляет особых трудностей и при недостаточности этих важнейших регуляторов жизнедеятельности организма будет распространенной операцией.

Мозг. Проблема пересадки мозга особенно сложна, и я не могу выразить оптимизма. Над всеми сложностями довлеют в этом случае две. Первая — регенерация нервов.

Так уж устроила природа, что нервные клетки взрослого человека не способны к делению, а нервные волокна весьма ограниченно регенерируют. Если не найти путей преодоления этого препятствия, то пересаженный мозг окажется отключенным от всего тела. Информация не будет поступать ни туда, ни обратно.

Вторая сложность состоит в том, что при пересадке мозга фактически пересаживается личность, пересаживается человек в тело другого человека. А кто будет служить донором мозга? Это вообще нонсенс. Если с мозгом связана человеческая личность, то мозг не может быть донорским, ибо он определяет личность. Донорским может быть тело. Следовательно, проблемы пересадки мозга не существует. Она сразу же превращается в проблему пересадки всего тела одного человека к мозгу другого. Так, может быть, лучше говорить о пересадке тела к мозгу (или к голове)? А это уже выходит за рамки нашей книги, ибо она посвящена пересадке органов, барьеру несовместимости и связанным с ними проблемам и перспективам, а не пересадке личности из одного тела в другое. Это самостоятельная, захватывающе интересная психологическая проблема.

Таковы перспективы пересадки некоторых органов, если суметь представить себе идеальную ситуацию, будто несовместимости тканей не существует. Но она, увы, существует! Идеальных способов ее преодоления еще нет. Поэтому реальная ситуация на сегодняшний день более скромная.

Широко используется в медицинской практике только пересадка почек. Трансплантация других органов в наши дни находится еще в стадии экспериментальной разработки и исключительно редких попыток использования в клинике. Эти попытки хирурги делают в самых крайних случаях. Существуют, например, такие яды, которые разрушают печень. Если печень не работает, смерть наступает через несколько часов. Что делать?

Врач принимает решение — попытаться спасти жизнь человека. Пересадить ему печень. Другого способа вылечить нет.

Подобные ситуации бывают при некоторых заболеваниях легких. Ничем спасти больного нельзя. Остается последний шанс — заменить легкие. Шанс очень небольшой. Известно, что трансплантат будет отторгнут. Но жизнь продлится. Может, на несколько недель, на несколько месяцев, а может, на несколько лет.

Подобных попыток в клиниках разных стран накопилось немало. По сводным данным Международного центра регистрации пересадок, на 1 января 1976 года во всем мире почки пересажены 23919 раз, сердце — 296 раз, печень — 254 раза, легкие — 37 раз. Наибольшая зарегистрированная продолжительность жизни пациента с пересаженной почкой — 19 лет, с пересаженным сердцем — 7 лет 1 месяц, с печенью — 6 лет, с легкими — 10 месяцев.