Пути большой хирургии

Прошло более тридцати пяти лет с тех пор, как Вишневский возмечтал о «большой хирургии», об истинной хирургии грядущего. Было много борьбы в эти трудные годы, немало жестоких препятствий. Наконец он у преддверия успеха. Его метод лечения внедрился в клинику, оброс наблюдениями, стал точным. Блок и повязка перестали быть средствами, лишенными системы. Они чередовались и взаимно дополняли друг друга. Установилась дозировка, строго обусловленная практикой. Количество вводимого новокаина, сроки впрыскивания и комбинации с бальзамом стали определяться течением процесса болезни. Тонкость дозировки теперь нередко решала, даст ли бальзам одни результаты или другие – противоположные.

Была создана новая научная область, хирургия получила большое подспорье. Справедливо спросить: какой ценой добился Вишневский успеха?

– Я ни одной минуты, – говорит он, – не думал о другом, кроме анестезии.

Это именно так: он не давал себе ни минуты покоя. Вот он только что проделал несколько перевязок, пришел убедиться, как идет послеоперационный процесс. То, что он увидел, вынуждает его внести изменения в систему применения мазевой повязки. Неспокойная мысль не позволит ему отложить эту работу. Возникнут новые предположения, планы, идеи… Находясь с ассистентом в командировке, ученый ночью вдруг будит его.

– Я думаю над тем, – спешит он поделиться неожиданной мыслью, – правильно ли мы ведем больных с гнойниками плевры? Не передерживаем ли мы тампоны у них? – Он перечисляет целый ряд наблюдений и неожиданно принимает новое решение.

Суровое чувство ответственности, беспощадная строгость к себе и другим лишают его покоя. Время угомониться, утешиться сознанием, что жизнь прошла не напрасно, насладиться покоем и славой.

' – Я разучился отдыхать, – возражает он на упреки. – Мне все кажется, что остались кое-какие недоделки. Управлюсь с ними – и можно будет уйти на покой.

Друзья и семья махнули рукой на эти речи. Недоделок у него хватит на целую жизнь. Он недавно зачастил в акушерскую клинику, водил туда помощников, размышлял, волновался, и кончилось тем, что он разработал систему лечения грудницы. Новокаиновый блок избавлял матерей от тяжелых страданий и уродующей грудь операции. В начальных стадиях болезни блокада и повязка обрывали нагноение и прекращали грудницу в несколько дней. В тех случаях, когда операция была уже сделана, новое средство вдвое быстрее приносило выздоровление.

«Недоделки» нашлись и в операционной родильниц. Явилась возможность отвести угрозу ножа, когда сокращенная спазмами матка препятствовала выходу ребенка на свет. Новокаиновый блок, который устранял непроходимость кишечника, спазмы сосудов и атонию желудка, менял тонус матки. Роды происходили без осложнений, легко.

Напряженная и трудная жизнь!

– Я почти не читал занимательных книг, – сознается Вишневский, – хирургия не оставляла мне времени. О, до чего она жадная! У меня не оставалось свободной минуты. Мне делалось не по себе, когда со мной заговаривали о литературной новинке или о новом произведении искусства. Я с отчаянием набрасывался читать что попало, торопился наверстать потерянное время, но хирургия очень быстро меня отрезвляла и возвращала на место. Вот почему я всю жизнь тянулся к людям искусства и литературы, жаждал узнать, услышать от них то, чему сам не успел научиться.

Так трудна прошедшая жизнь, что он не соглашается дать сыну образование врача. Он просит друзей отговорить молодого человека от карьеры хирурга. Предприятие не имело успеха: и сын его и дочь стали врачами.

Годы труда, тревог и опасений вытравили из его сердца былые увлечения, лишили жизнь прикрас.

– В углу тут стоит мое ружье, – грустно замечает ученый, – оно не заржавеет, я чищу его. Я знаю, что уже не воспользуюсь им, но мне кажется иногда, что я как-нибудь оставлю на день больницу и схожу на охоту…

Есть ученые, способные отдать свою жизнь науке. Их именами мы справедливо гордимся. Но есть люди, способные на большее: отдать все свои радости, все то, чем мы живем, во имя и для блага человека.

События перенесли методику лечения Вишневского далеко за пределы Москвы – туда, где раны не наносятся стерильным ножом людьми в марлевых масках, где каждая ссадина кишит болезнетворными микробами, опасностью, которая несет в себе скорбные последствия.

Решение отправить бригаду в Халхин-Гол ученый принял на съезде хирургов. То, что он узнал из докладов, подсказало ему, что ни дня больше медлить нельзя. Кто мог подумать, что найдутся врачи, способные пренебречь новокаином! При лечении раненных в бою у Хасана анестезия почти не применялась. Каких только предлогов не приводили хирурги против нее! «Травмированный красноармеец, – твердили они, – не выносит уколов; ползучий инфильтрат усложняет операцию, удлиняет ее, приближая угрозу травматического шока. Местная анестезия, – не сдавались они, – ранит психику красноармейца, полное обезболивание не наступает, и раненый страдает вдвойне…» Сторонники наркоза спешили отметить, что они предрекали это давно. Теперь все убедились, что теория Вишневского – ничем не обоснованный миф.

Были и другие причины неуспеха анестезии в условиях полевой хирургии. По милости любителей эфира и хлороформа в госпиталях было много двухпроцентного новокаина, весьма необходимого при зубоврачевании, и Ни одного порошка для раствора. Не было и людей, знакомых с техникой местной анестезии.

Во главе бригады, выехавшей на фронт, был сын Вишневского – опытный помощник отца.

Восемнадцати лет он стал изучать медицину, слушать курс в университете, где когда-то учился отец. Здесь в глицерине и спирте хранились препараты былого прозектора Вишневского и демонстрировались его работы. Влюбленный в анатомию молодой Вишневский, как некогда отец, дни и ночи проводил в анатомичке, трудился до изнеможения и мечтал о ней в часы короткого отдыха. Из всех театров мира он считал самым священным анатомический.

С третьего курса он приступил к решению научных задач. Его занимал вопрос: почему обезболивание не наступало у Шлейха сразу после вливания раствора, а у отца это происходит мгновенно? Шлейх полагал, что само давление струи добавочно обезболивает нервы, – так ли на самом деле?

Студент делал опыты на трупе, вводил в ткани окрашенный раствор и прослеживал пути его следования. Сконструированный им аппарат опровергал предположение, что давление новокаина усиливает анестезию. Все определяется тугой струей, пущенной по заранее изученным ходам. Она широким потоком ползет по клетчатке и прослойкам мышц, обезболивая все на пути. Шлейх не учитывал футлярность строения тканей, убеждается экспериментатор, неподвижный раствор оставлял большие участки не задетыми анестезией.

Сын подтвердил то, что отец проделал практически.

Так началась их совместная работа.

Молодой хирург ехал на фронт со спасительным новокаином и можжевеловым дегтем для бальзамических повязок.

Отец, прощаясь, предупредил его:

– В Кавказской войне, без малого сто лет назад, Пирогов подарил русской армии эфирный наркоз. Мы везем ей не менее счастливое средство – анестезию. Хирурги могут спорить веками, – армии до этого дела нет, она ждет нашей помощи сегодня… От твоих стараний зависит успех важного дела.

Вот и линия фронта.

Хирург на позициях, во фронтовой обстановке. Перед мысленным взором встают картины из прошлого.

…Врач на поле сражения, под защитным крестом, в полевом лазарете, в палатке у линии боя. Алый перекрест, точно броня, ограждает его от нападения. И друзья и враги воздают ему уважение…

Раннее утро. Над Ватерлоо лежит еще туман. С холма Сан-Жен генералиссимус Веллингтон оглядывает лагерь противника. Из мглы выступает армия Наполеона. Грохочут английские пушки, рвутся ядра. От французских позиций отделяется повозка. Ее ведет пожилой человек. Он уверенным шагом направляется в гущу обстрела, оказывает раненым помощь. «Кто этот смельчак?» – спрашивает Веллингтон офицера. «Это главный хирург Наполеона – Ларрей». Генералиссимус приказывает отвести в сторону огонь, снимает шляпу и, взволнованный, склоняет голову. «Кому вы кланяетесь?» – спрашивает его герцог Кембриджский. «Я преклоняюсь пред честью и мужеством», – отвечает ему Веллингтон…

Бригада Вишневского не увидела флага Красного Креста, алый перекрест давно стал мишенью для японских самолетов. Госпиталь не высился уже, как прежде, на косогоре. Под землей, в замаскированных палатках, в овраге, на укрытых носилках лежат больные. Красный Крест не ограждает больше врача, щель, вырытая в рост человека, – его убежище от пуль и снарядов.

Бригада молодого хирурга разместилась по звеньям длинной цепи – от медицинского пункта у линии до полевого госпиталя в недалеком тылу. Одни оказывали первую помощь бойцам, другие проверяли результаты. Вместе с ранеными из первичного пункта прибывала записка: «Больного показать бригадиру Вишневскому». Так пространством и временем контролировалось действие анестезии, новокаинового блока и повязки. Работа шла жаркая, бригада себя не щадила. Жестокое солнце, жажда, лишения были бессильны против этих людей. Их неистовый бригадир сновал по фронту, от первых линий окопов до тыловых госпиталей. Санитарная стратегия беспрерывно уводила его раненых в тыл, лишала хирурга наблюдений. Кто ему скажет, что стало с больным, как сказалась система лечения? Он не мог оставаться спокойным и из шести часов сна, отпущенных ему, выкраивал время, чтобы выискивать по тылу увезенных от него раненых.

В глубоком котловане, где размещалась операционная, хирурги работали каждый по-своему. Рядом оперировали под хлороформом, эфиром, хлорэтилом. Каждый держался собственных взглядов. Проходило короткое время, и бригада Вишневского побеждала – верх брала анестезия. Могло ли быть иначе? Она творила удивительные вещи. Операции проходили без жалоб и криков, воспалительные процессы исчезали, самочувствие больного неизменно оставалось прекрасным. Затем являлась на помощь мазевая повязка. Врачи слышали о лечебных свойствах дегтярных продуктов, знали, что в деревне смазывают раны животных скипидаром или дегтем, но то, что они увидели, было непостижимо. Вначале мазь обезболивала раненую поверхность, страдания больного угасали. Вслед за тем начинался бурный рост соединительной ткани. Рана заживала в неслыханно короткое время. Так стремительно шел процесс гранулирования – обрастания раны заживающей тканью, – что нервы не успевали за ним расти, пораженное место долго оставалось нечувствительным к болям. Ничего подобного врачи никогда не видали. В короткое время излечивались открытые переломы голени и предплечья. Из сорока больных с огнестрельным переломом конечности никто не погиб, и только один перенес ампутацию. Это было подлинное торжество сберегательного метода лечения. «Ампутация бедра, – в свое время писал Пирогов, – дает наименьшую надежду на успех, и потому все попытки сберегательного лечения огнестрельных переломов бедра и при ранах коленного сустава следует считать истинным прогрессом полевой хирургии».

Разрешилось вековое затруднение хирургии. Уже с четырнадцатого века известно, что частая смена повязки травмирует рану. Врачи это знали, но иначе поступать не могли. Лечебные растворы оставались жестоким испытанием для раненых и для врача. Жидкость быстро высыхала и теряла свое противомикробное свойство. «В наше время, – писал Пирогов, – хирурги убедились, что рана тем лучше защищается от внешнего раздражения и заживает скорей, чем реже она перевязывается». «Я оставил однажды повязки на ранах на восемь дней, – признался друзьям Пирогов, – но вонь стала невыносимой. Раны я нашел нечистыми и раздраженными. У всех почти больных развилась лихорадка и усилились боли… В военной практике, несмотря на хорошую грануляцию и наклонность раны к заживлению, приходится перевязывать ее не менее раза в сутки, а обыкновенно и два…»

Великий русский хирург стал в тупик перед этой проблемой.

Повязка Вишневского могла оставаться без смены до десяти дней и больше. Она не загнивала и не утрачивала своих лечебных свойств. В условиях эвакуации, когда поврежденные конечности заключены в шины и смена перевязки грозит смещением раздробленной кости, трудно переоценить значение этого средства.

При очень тяжелых ранениях или после обильных кровотечений наблюдается состояние, известное под названием «шок» – потрясение, удар. Ничего нет страшней и неопределенней его. Лучшие силы науки были мобилизованы в прошлой войне на борьбу с этим грозным явлением. К их услугам были тысячи пораженных людей, огромный материал наблюдений, и все же суть травматического шока оставалась необъяснимой.

Вот как описывает Пирогов состояние такого больного:

«С оторванной рукой или ногой лежит он, окоченелый, на перевязочном пункте. Он не кричит и не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует себе. Тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, прощупывается едва. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом, Дыхание едва приметно, рана и кожа почти нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, больной легким сокращением мускулов лица проявит признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, а иногда продолжается до самой смерти…»

О шоке написано множество книг. Его возникновение объясняли по-разному. Одни – нервными механизмами, которые воссоздают эту картину рефлекторно. Другие видели в этом результат отравления продуктами распада раненой ткани. Занимались подсчетом причин, предрасполагающих к шоку. Всего больше случаев врачи наблюдали в сырую и холодную погоду, когда у раненого солдата не было теплой одежды, или после долгого пребывания в окопах, после душевных треволнений или нервного перенапряжения.

В эту малоизученную область устремляется бригада Вишневского. Разумеется, не затем, чтобы к тысячному наблюдению прибавить тысяча первое, уловить новый нюанс в симптомах шока. Вопрос о сущности и механике болезни потерпит. Долг бригады – облегчить страдания людей и обучить этому искусству окружающих. Для этой цели в их распоряжении чудесная анестезия с целебной силой, сокрытой в ней, новокаиновый блок и можжевеловое масло.

Вот доставили раненого на перевязочный пункт с размозженной ногой, затянутой жгутом. Состояние бойца тяжелое, но он в полном сознании, может выпить вина, стакан чаю. Санитар снимает жгут, который в свое время остановил кровотечение, и раненый впадает в состояние шока. Больного поят чаем, обкладывают грелками, вливают в вену раствор поваренной соли, вводят в сосуды гуммиарабик, кровь, раствор глюкозы, инсулин. Лечение так же неопределенно, как сущность и происхождение самого шока.

Чем дольше молодой бригадир приглядывался к картине страдания, тем больше аналогий приходило ему в голову. Они настойчиво стояли пред его мысленным взором. В больницу отца доставили как-то человека, избитого до полусмерти. Больной лежал неподвижно, с затемненным сознанием, едва отвечая на вопросы. Как много схожего в этой картине с состоянием шока, но что здесь действительно общее – глубокая контузия, перераздражение нервной системы… Избитому предстояло пролежать так недели, прежде чем он сможет встать на ноги. Но вот его положили на стол и сделали поясничную блокаду. Несколько часов – и в состоянии больного наступило улучшение, он уже шутил и смеялся.

Еще один факт тяжелой контузии. Больного доставили с повреждением головы, отеком мозга и его оболочек. Сознание померкло, замедленный пульс чуть прощупывался. Новокаиновый блок снял и в этом случае все угрожающие явления. Хирург, вернувшись в палату, застал больного беседующим с соседом по койке.

«Во всех случаях глубокой контузии, – пришел к заключению молодой бригадир, – блокада, ослабляя страдания организма, как бы обрывает течение процесса. Совершенно очевидно, что перераздражение нервной системы и острая боль вызывают состояние шока. Устранить чувство боли – значит предупредить катастрофу».

И еще один довод: в клинике отца он ни разу не видел операционного шока. Не тем ли объясняется это, что анестезия не дает ощущения боли?

«Не слишком ли вы поспешили? – слышится молодому хирургу предупреждение. – С шоком еще связано расстройство в кровеносной сети. Не контузия в основном, а именно это обстоятельство нередко приводит к печальному концу. Парализованные сосуды становятся как бы пористыми и пропускают сквозь стенки кровь. Падает объем ее в артериях и венах, снижается кровяное давление, слабеет деятельность сердца и падает обмен веществ…»

Бригадир не видит здесь противоречий. Есть ли лучшее средство против расстройства тонуса сосудов, чем новокаиновый блок?

Первый же опыт подтвердил его предположения. Блокада, проделанная выше раненого места, предупреждала шок и ослабляла его явления, если они уже наступали. Проведенное вслед за этим переливание крови резко изменяло состояние больного. У раненого менялся цвет лица, улучшалось самочувствие и наполнение пульса. Жгут снимался безболезненно, можно было делать перевязку по всем правилам травматологии. Процедура, устранявшая смертельную опасность, длилась всего лишь пять – семь минут…

Есть тяжелое бедствие военного времени, так называемая анаэробная инфекция. В мирной обстановке болезнь эту редко кто наблюдал. Подобно столбняку, возбудитель попадает в рану из почвы, стремительно заселяя ее. Нередки случаи, когда поражение, обнаруженное утром на стопе, днем достигает голени, а к вечеру доходит до бедра. Микроб, развиваясь в бескислородных условиях, разлагает ткани организма. Образующиеся газы – азот, аммиак, сероводород и другие – проникают в глубь клетчатки, в мышцы. Они сдавливают сосуды и нервы, раздувают человека, как подушку. От близости огня или тлеющей искры газ с легким взрывом загорается. Из раны выделяется гнилостный запах, отравляющий воздух кругом. Лицо раненого бледно, пожелтевшую кожу покрывает липкий пот. Больной не предчувствует близкой развязки и сохраняет сознание до последней минуты. Смерть наступает на вторые или третьи сутки.

Таковы анаэробная инфекция и газовая гангрена, которую эта инфекция порождает. Средства ее лечения грубы и мучительны. Множественные разрезы, иногда до двадцати, должны открыть газам выход наружу. Воздух, проникая в пораженную область, убивает микробов, которые способны размножаться лишь в бескислородной среде.

К этому методу лечения бригада Вишневского привнесла новокаиновый блок, анестезию, дружественную нервам, и маслянисто-бальзамическую повязку. Бригадиру незачем было много раздумывать, ходить далеко за примером: в клинике его отца анаэробная инфекция всегда уступала натиску блокады и повязки.

Запомнился ему один случай.

В клинику доставили больную. Сознание едва теплилось в ней. Покрытый корками язык пересох, на губах сгустилась запекшаяся кровь. На спине желтела большая зловонная рана. Анализ указывал на присутствие анаэробной инфекции.

Бальзамическая повязка не изменила состояние больной, язва ширилась и ухудшалась. Больная теряла последние силы. То, чего не сделала мазевая повязка, доделал новокаиновый блок. Отмирание тканей приостановилось, температура стала нормальной. Семь дней спустя язва очистилась, в ней не было больше микробов.

«Газовая гангрена, – не сомневался бригадир, – ответит тем же на новокаиновый блок».

Двухсторонняя поясничная блокада изменяла течение этой страшной болезни. Из двенадцати больных, к которым этот метод применяли в Халхин-Голе, ни один не погиб, и не было ни одной ампутации.

Из ста тридцати таких раненых на финском фронте умерли трое и только у трех отняли конечности.