ЛЕКЦИЯ № 9. Красный плоский лишай

Красный плоский лишай – неинфекционное воспалительное заболевание, характеризующееся появлением зудящих плоских полигональных папул на коже и слизистых оболочках. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим.

Этиология. Для данной формы дерматоза этиология не выяснена.

Патогенез. В настоящее время патогенез этого дерматоза рассматривается как комплексное участие следующих факторов: инфекционных (вирусных), нейроэндокринных, генетических, иммунных (реакция трансплантата против хозяина), токсико-аллергических (токсического действия лекарственных средств – препаратов золота, мышьяка, ртути, хинина, его производных, фтивазида, ПАСК, тетрациклина), аутоинтоксикации, обусловленной заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, нарушением функции печени, включая хронический гепатит С).

Клиника. Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных (многоугольных) папул, не склонных к периферическому росту. Цвет элементов красновато-розовый с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул имеется небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности узелков можно обнаружить патогномоничную для этого дерматоза сеточку Уикхема, характеризующуюся сочетанием белых или сероватых точек и полосок. Сеточка Уикхема хорошо видна под лупой после смазывания поверхности пораженного участка растительным или вазелиновым маслом. Формирование сеточки объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя. Высыпные элементы могут группироваться с образованием бляшек небольшого размера, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется толчкообразным характером появления высыпаний при данном дерматозе.

Из субъективных симптомов у большинства больных отмечают интенсивный зуд, нередко – общее беспокойство.

Типичные высыпания красного плоского лишая обычно локализуются на сгибательных поверхностях предплечий и лучезапястного суставов, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин – на половом члене.

На красной кайме губ (чаще на нижней) образуются небольшие, слегка шелушащиеся, фиолетовые плоские бляшки, на поверхности которых при смачивании водой или смазывании маслом выявляется серовато-белая сеточка.

Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуется образование борозд, углублений, участков помутнения. Ногти могут истончаться и даже частично или полностью разрушаться. Чаще всего страдают ногтевые пластинки больших пальцев ног.

Помимо классической формы, описано множество атипичных форм красного плоского лишая. К атипичным формам заболевания относятся: кольцевидная, бородавчатая (веррукозная), пемфигоидная, атрофическая, эрозивно-язвенная, фолликулярная.

Кольцевидная форма красного плоского лишая характеризуется наличием высыпаний в форме колец. Отдельные папулы и бляшки, подвергаясь разрешению в центре, образуют небольшие колечки, центральная часть которых может иметь коричневую окраску.

Бородавчатая (веррукозная) форма диагностируется при образовании (обычно на нижних конечностях) значительно возвышающихся над уровнем здоровой кожи бляшек фиолетового или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, покрытых массивными роговыми наслоениями. По периферии бляшек можно обнаружить отдельные типичные папулы красного плоского лишая.

Пемфигоидная (буллезная) форма характеризуется появлением пузырей на папулах и бляшках красного плоского лишая, а также на эритематозных участках и неизмененной коже. При этой форме заболевания нередко нарушается общее состояние больного. При разрешении высыпаний может оставаться атрофия и гиперпигментация. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие рубцовой алопеции. Пемфигоидная форма красного плоского лишая может выступать как паранеопластический синдром.

Атрофическая форма красного плоского лишая диагностируется в тех случаях, когда после разрешения первичных высыпаний развивается атрофия.

Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно образование на слизистой оболочке рта (щеках, деснах, красной кайме губ) или на коже голеней эрозивно-язвенных дефектов. Эрозии или мелкие язвы неправильных или округлых очертаний с розовато-красной поверхностью, в основании и по периферии их может довольно длительно сохраняться резко ограниченный бляшечный инфильтрат.

Фолликулярная форма красного плоского лишая встречается в двух вариантах: либо в виде фолликулярных и перифолликулярных папул, либо в виде рубцовой алопеции волосистой части головы, а также нерубцовой алопеции подмышечных впадин и лобка.

Красный плоский лишай существует длительно, многие месяцы, иногда – годы. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов. Затем наступает стационарный период, обычно длящийся несколько месяцев. Вслед за этим поражение начинает постепенно разрешаться, причем на месте папул и бляшек остается гиперпигментация. Острый красный плоский лишай может относительно быстро регрессировать, но чаще переходит в хроническую форму.

Патоморфология. При типичной форме красного плоского лишая наблюдаются гиперкератоз, утолщение зернистого слоя (очаговый гранулез), акантоз (удлиненные межсосочковые отростки заострены книзу – симптом пилы), вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы вплотную примыкает к эпидермису, размывая его нижнюю границу. В инфильтрате – лимфоциты и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта – дегенерированные кератиноциты. Иногда между эпидермисом и дермой отмечаются щелевидные пространства.

Диагностика. В типичных случаях постановка диагноза красного плоского лишая не вызывает затруднений. Характерная окраска элементов с сиреневато-перламутровым оттенком, полигональные очертания плоских папул с пупкообразным вдавлением в центре, наличие сеточки Уикхема, локализация очагов поражения на сгибательной поверхности предплечий и нередко на слизистой полости рта, половых органов – все это почти безошибочно позволяет поставить диагноз красного плоского лишая, даже не прибегая к гистологическому исследованию.

Лечение. В зависимости от клинической формы заболевания, распространенности патологического процесса и локализации очагов поражения проводят различные варианты лечения красного плоского лишая.

1. Терапия антималярийными препаратами.

2. Терапия ароматическими ретиноидами (производными ацитретина).

3. ПУВА-терапия (при распространенных формах).

4. Кортикостероидная терапия (короткие курсы при острых генерализованных формах).

5. Терапия циклоспорином А (при резистентных к другим вариантам терапии и генерализованных формах).

6. Лечение антидепрессантами, транквилизаторами, анксиолитиками.

7. Гипосенсибилизирующая терапия препаратами кальция и антигистаминными средствами.

8. Лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение дерматоза.

Наружно назначают противозудные взбалтываемые смеси с ментолом и анестезином, кортикостероидные кремы и мази (возможно под окклюзионную повязку). Крупные и веррукозные очаги обкалывают кортикостероидами либо проводят криодеструкцию или лазеротерапию. При тяжелом поражении слизистой полости рта назначают полоскания раствором циклоспорина или кортикостероида.