21. Гнойники при парапроктите, диагностика, лечение

При седалищно-прямокишечных гнойниках значительно чаще, чем при подкожных, образуется подковообразная или двусторонняя форма парапроктита.

Гнойники при тазово-прямокишечном парапроктите локализуются в одноименном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Это самая тяжелая и трудно распознаваемая форма парапрокти-та, встречающаяся сравнительно редко (7,5 %).

Гнойники могут возникнуть лимфогенным путем на почве мелких повреждений (микротравм) слизистой оболочки конечного отдела прямой кишки. В редких случаях они развиваются вторично вслед за гнойным простатитом и везикулитом у мужчин или инфекцией придатков и широких связок матки у женщин.

Клинические признаки заболевания: боли и чувство тяжести в тазу, постоянное давление на низ; боли иррадиируют иногда в область мочевого пузыря, а у женщин – и в область матки; учащение мочеиспускания, иногда резь в конце его; при дефекации боли нерезкие, иногда отсутствуют.

При осмотре промежности, заднего прохода и ягодиц никаких признаков заболевания не отмечается. При поверхностной пальпации ягодиц болей нет, однако сильное давление пальцем или толчки по ягодице пораженной стороны вызывают чувство боли в глубине таза.

При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается резкое болезненное уплотнение одной из боковых стенок прямой кишки, расположенное выше мышцы, поднимающей задний проход, т. е. на 5–9 см выше анального отверстия. Иногда при локализации гнойника справа имеются признаки острого аппендицита. Были случаи, когда гнойник прорывался в мочевой пузырь, влагалище и даже в брюшную полость.

Важный диагностический признак позадипрямоки-шечного абсцесса – резкая боль при давлении пальцем на кожу задней промежности между верхушкой копчика и анальным отверстием.

Клинически у больных наблюдается повышение температуры (37–38 °C), ухудшение общего состояния. Жалобы сводятся к ощущению тупых, иногда пульсирующих болей в нижнем отделе прямой кишки, тяжести в ней. Боли всегда усиливаются при дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания не отмечается. Диагноз ставится на основании пальцевого исследования прямой кишки, в просвете которой на одной из стенок определяется округлая эластическая болезненная опухоль.

При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию – иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.

При глубоких (ишиоректальных, пельвиоректаль-ных, ретроректальных) острых парапроктитах в целях устранения внутреннего отверстия рекомендуется вскрывать абсцессы с некрэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.

Если во время операции по поводу острого пара-проктита глубокой локализации при введении метиле-новой сини в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости.