В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями, вместе взятых.

Кроме того, на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками.

Психическое здоровье – одна из важнейших составляющих общего здоровья. Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

– осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и психического «Я»;

– чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

– критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

– соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

– способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

– способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

– способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.

Психическое заболевание – результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения, каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями, один из десяти жителей США «страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру».

По данным ГНЦСиСП (государственный научный центр социальной и судебной психиатрии) им. В.П.Сербского, в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25 %.

Психиатрическая помощь в РФ включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровья.

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры.

Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и недобровольном (принудительном) порядке. При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи.

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Наряду с этим законодательством предусмотрено оказание психиатрической помощи без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя: при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ и УПК РФ; при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 23, 29).

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных УК РФ и УПК РФ. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров.

Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях, когда имеются данные о наличии у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи. Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

Пример 4.1. Гражданин Н., 44 лет, страдающий хроническим алкоголизмом после употребления спиртных напитков в большом количестве в течение 4 дней, перестал узнавать жену и дочь, стал их пугаться, утверждая что они «прибыли из другого измерения с целью причинить ему вред, для проведения над ним экспериментов, опасных для жизни». Н. с испуганным видом в течение нескольких часов просидел в шкафу, отказываясь принимать пищу, вступать с родственниками в контакт. Врач скорой помощи диагностировал у Н. алкогольный делирий (белую горячку). Несмотря на сопротивление, Н. был доставлен в психиатрическую больницу, где было проведено психиатрическое освидетельствование. Больной был госпитализирован. Врач-психиатр, руководствовался устной просьбой родственников и непосредственной опасностью больного для себя и окружающих, о чем была сделана запись в истории болезни.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в 3-дневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и медико-социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениями. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до вынесения постановления суда по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

При обоснованной госпитализации заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд по местонахождению психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течение 5 дней с момента его принятия.

Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре. Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами:

1) при оказании психиатрической помощи все пациенты имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Психиатрическая помощь оказывается по возможности по месту жительства в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

2) гражданин имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

В психиатрическом стационаре администрация и медперсонал обязаны предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациента;

3) лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением установленных в законе случаев. Лицу, отказывающемуся от лечения, должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Пациенты могут отказаться от использования их в качестве объекта учебного процесса;

4) медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц;

5) пациенты могут дать предварительное согласие и оказаться на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований. В отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов вообще не допускается.

Не разрешается применение к лицам, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия;

6) по требованию пациента возможно приглашение любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии, при наличии его согласия;

7) гражданин, которому оказывается психиатрическая помощь, вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Представительство несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет и лица, признанного в установленном порядке недееспособным, осуществляют их родители, усыновители, опекуны, а в случае их отсутствия – администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения социального обеспечения или социального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат;

8) сведения о наличии у гражданина психического расстройства, о фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной;

9) администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны информировать родственников или законных представителей пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях.

Особые права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах:

1) содержание в психиатрическом стационаре возможно только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

2) меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него и окружающих. Такие меры осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации;

3) все пациенты, находящиеся на лечении и обследовании в психиатрическом стационаре, вправе обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара и соблюдения их прав;

4) пациенты вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуры, суда и адвокатуры, встречаться с адвокатом наедине;

5) пациенту разрешено исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь соответствующую атрибутику и литературу, встречаться наедине со священнослужителем;

6) пациент имеет право выписывать газеты и журналы, получать образование по программе общеобразовательной или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

7) если пациент участвует в производительном труде, то вознаграждение за труд он получает наравне с другими гражданами.

Пациенты психиатрического стационара имеют также права, которые, в отличие от перечисленных выше, могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, заведующим отделением или главным врачом, в интересах здоровья или безопасности пациентов и других лиц. К ним относят право вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости; пользоваться собственной одеждой.

Ограничение прав и свобод (дискриминация) лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.

В порядке вынужденного исключения из этого правила вследствие психического расстройства гражданин может быть временно (на срок не более 5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, связанных с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний. Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных в перечне работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется прокуратурой. Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган или прокуратуру.

Согласно опубликованным данным в России каждый шестой заключаемый брак является бесплодным. Рождение ребенка невозможно или опасно для его здоровья или для жизни и здоровья матери при физиологических недостатках, биологической несовместимости супругов, противопоказаниях беременности, ряде наследственных заболеваний и предрасположенности к ним.

Статья 35 Основ устанавливает, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Существуют следующие виды операций по искусственному оплодотворению:

1) гомологическая инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки мужа);

2) гетерономная инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки донора);

3) экстракорпоральное оплодотворение (in vitro) и перенос эмбриона в организм биологической матери или женщины-донора.

Правовые и медицинские условия проведения операций по искусственному оплодотворению включают следующие:

1) женщина, желающая стать матерью, должна быть совершеннолетней и находиться в детородном возрасте;

2) если женщина состоит в браке, то на операцию требуется двустороннее согласие супругов. В ст. 31 СК РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ указано, что вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно исходя из принципа равенства супругов;

3) согласие супругов или одинокой женщины должно быть оформлено письменно и ясно выражать желание иметь ребенка, зачатого искусственно.

В Российской Федерации искусственное зарождение детей допустимо по медицинским показаниям при условии стойкого бесплодия, болезни супругов, опасности естественного способа рождения для здоровья матери или ребенка. Способной к естественному рождению детей женщине (или супругам) эта операция не производится. Это неравнозначно отказу в медицинской помощи, поскольку женщина, способная иметь детей, здорова и не нуждается в такой помощи.

Перед проведением операции искусственного оплодотворения врач и супруги (незамужняя женщина) доверительно обсуждают медицинские, психологические, личные, семейные, правовые проблемы. В этих беседах врач не вправе внушать, что такая операция необходима, и обязан предупредить о возможности риска (абортах, рождении недоношенных детей, детей-уродов и др.). В образце заявления-обязательства предусмотрено, что супруги не будут предъявлять претензий в случае отсутствия эффекта от проведения операции, рождения ребенка с аномалиями развития;

4) супруги (незамужняя женщина) имеют право на информацию о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора.

При подборе донора следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Кроме того, врач при подборе донора учитывает его совместимость с реципиенткой по группе крови, резус-фактору, основные черты конституции донора. Супружеская пара должна быть проинформирована о том, что врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка. В заявлении-обязательстве супругов указано, что они не могут отказаться от родившегося ребенка в связи с тем, что он обладает ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от их национальности;

5) лечебное учреждение обязано сохранять врачебную тайну, в том числе о проведенной операции, о личности донора и пациентки. Заявление-обязательство постоянно хранится в сейфе учреждения, где производится операция. Согласно Приказу Минздравмедпрома РФ № 301 родители обязуются хранить тайну зачатия своего ребенка;

6) искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, и специалистами, имеющими соответствующий сертификат. Операция производится в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения за плату.

Специально следует оговорить правовое положение донора в таких операциях. При искусственном зарождении взаимодействие врач – пациент – донор проблематичнее, чем при трансплантации иных органов и тканей. Так, при трансплантации крови, костного мозга, почки, роговицы глаза органы и ткани нейтральны по отношению к реципиенту. Необходимо только, чтобы они были совместимы и получены от практически здорового донора.

Сперма и яйцеклетка – особые объекты донорства, они несут наследственный материал, участвуют в генетическом формировании человека, определяют его физические и психические качества и устанавливают биологическое родство между донором и реципиентом.

При экстракорпоральном оплодотворении женщина, согласившаяся на имплантацию себе чужой оплодотворенной яйцеклетки, – также своеобразный донор. Только объектом донорства при этом являются не органы и ткани, а весь женский организм, который обеспечивает зародышу защиту от внешних воздействий и необходимые условия развития.

Донорство основано на добровольных началах, причем донор выражает свое согласие в письменном заявлении-обязательстве, которое наряду с ним подписывает главный врач учреждения здравоохранения.

В качестве донора не может выступать носитель генитальной инфекции или лицо, наследственность которого трудно проверить. Следует учитывать также профессиональные предрасположения донора, возникшие вследствие работы с химикатами, ядовитыми материалами, радиоактивным излучением и т. п. Донор письменно обязуется не скрывать перенесенных им известных ему заболеваний и сообщать правдивые сведения о своей наследственности. Он должен соблюдать режим, предписанный врачом, и уведомлять обо всех изменениях в состоянии своего здоровья. Донор подписывается под предупреждением об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью.

Донор обязуется не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения его спермой.

Донорство спермы может быть как возмездным, так и безвозмездным. Вынашивание ребенка женщиной-донором в своем организме разрешено только безвозмездно. При этом допускается компенсация возникающих у женщины-донора расходов (на медицинское обслуживание, специальное питание и др.), связанных с вынашиванием и рождением полноценного ребенка.

Ребенок, рожденный с помощью гомологической или гетерономной инсеминации, имеет по отношению к обоим родителям права, аналогичные по содержанию правам других детей, рожденных в браке естественно. Муж, давший согласие на искусственное оплодотворение своей жены с помощью донора, записывается отцом рожденного ею ребенка и не вправе оспаривать произведенную запись. Супруги обязуются не устанавливать личность донора.

При рождении ребенка с помощью метода экстракорпорального оплодотворения матерью признают ту женщину, на лечение которой было направлено искусственное оплодотворение. Другая женщина, принявшая участие в достижении этой цели, является донором независимо от того, отдает ли она яйцеклетку заявительнице на искусственное оплодотворение или вынашивает ребенка, поскольку заявительница сама не способна родить по состоянию здоровья.

Запрещается проводить искусственное оплодотворение, если кто-либо из супругов не обладает полной дееспособностью. Недееспособное лицо не может быть донором.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроках беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины – независимо от срока беременности.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ (Перечень утвержден Инструкцией от 28 декабря 1993 г. Минздравмедпрома РФ № 302), а перечень социальных показаний утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485.

К числу медицинских показаний для искусственного прерывания беременности относятся: туберкулез (все активные формы), сифилис, ВИЧ-инфекция, наличие в настоящем или в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций, острый и хронический лейкоз, врожденный порок сердца, состояние физиологической незрелости (несовершеннолетие) или угасания репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и больше) и др. При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.

Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние), руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения. При наличии у беременной психических и венерических заболеваний документация передается непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение.

При установлении медицинских показаний у беременной в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, лечащего врача и руководителя отделения (учреждения здравоохранения).

Социальными показаниями для искусственного прерывания беременности являются:

1) наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав;

2) беременность в результате изнасилования;

3) пребывание женщины в местах лишения свободы;

4) наличие инвалидности I—II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Необходимым условием осуществления искусственного прерывания беременности является согласие беременной женщины на данную операцию. Предусмотрено два способа волеизъявления женщины:

1) женщина сама делает заявление об искусственном прерывании беременности;

2) женщина не подает заявления об искусственном прерывании беременности, но поскольку опасность угрожает ее жизни или здоровью либо нормальному развитию плода или имеется патология генетического развития плода, женщина дает согласие сделать аборт на основании предупреждения врача об этих обстоятельствах.

Женщина должна быть проинформирована о медицинских последствиях производства аборта. Требование о соблюдении волеизъявления по отношению к лицам моложе 15 лет или недееспособным реализуется путем получения согласия на проведение искусственного прерывания беременности их законных представителей.

Пересадка органов (трансплантация) представляет собой изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы – те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов.

Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента.

Как и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более «совместимы» донор и реципиент, тем выше вероятность успеха, поскольку трансплантат будет для реципиента менее «чужим». Главная причина отмирания пересаженных органов и тканей, получившего название реакции отторжения трансплантата, – иммунная реакция на чужеродные антигены.

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации (ст. 47).

Правовая регламентация трансплантации содержится в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и в Федеральном законе «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканей человека“».

Под трансплантацией понимается пересадка органов и (или) тканей для спасения жизни и восстановлении здоровья.

Донором считается гражданин, отдающий свои органы и (или) ткани, а реципиентом – гражданин, принимающий их для лечения и восстановления здоровья.

Трансплантат – те органы и ткани, которые используются для пересадки, среди которых – сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и др.

Действие Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» не распространяется на органы и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички и эмбрионы), а также препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты.

Для трансплантации используются органы и ткани от живых и мертвых доноров.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови – гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, раком, СПИДом).

Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови.

Донором на территории России может стать каждый человек независимо от гражданства.

Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента. Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия. Предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией, т. е. согласие донора должно быть осознанным.

Перед операцией донор должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласие не требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

Перечни органов, используемых для трансплантации и учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека утверждены Приказом Минздрава России и РАМН от 13.12.2001 № 448/106.

Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения.

Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый договор заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов или тканей; наиболее приемлемое для него название – договор донорства. Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи.

Договор донорства является самостоятельным видом, отличным от договоров купли-продажи и дарения, в котором предусматриваются следующие права и обязанности сторон.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей. Донор может получить бесплатное лечение (в том числе медикаментозное) в связи с проведенной операцией. Донор в любой момент вправе отказаться от процедуры по изъятию у него органов или тканей.

Органы и ткани могут изыматься также у мертвых доноров. При заборе трансплантатов у лиц, умерших в учреждениях здравоохранения, необходимым является разрешение главного врача учреждения здравоохранения, установление факта смерти консилиумом врачей-специалистов. Изъятие органов и тканей у мертвого донора возможно только при отсутствии запрета умершего или его близких родственников на проведение данного действия.

Определение момента смерти производится в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть является обратимой, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права, поэтому медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь.

Заключение о смерти дается на основе констатации гибели головного мозга (регистрируемой даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких), Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» определяет, что реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

– при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

– при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Введение временного критерия продолжительности реанимационных мероприятий при очевидном, с медицинской точки зрения, летальном исходе, обусловлено необходимостью быстрого принятия решения об изъятии органов и тканей для пересадки.

Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» определяет, что диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.

Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Основным документом является протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В протоколе установления смерти мозга должны быть данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга.

Во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов и тканей у трупа производится с разрешения главного врача, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора.

Определяя условия и порядок трансплантации, в частности изъятия органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» установил в ст. 8 четко выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на него.

Организация донорства и защита прав донора регулируются Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов».

Донорство крови и ее компонентов – свободно выраженный добровольный акт. Донорство может быть безвозмездным и платным.

Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред. Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не причинит вреда его здоровью.

Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции.

Гражданин, изъявивший желание стать донором крови, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств.

В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств бюджета, осуществляющего финансовое обеспечение организации здравоохранения, занимающейся заготовкой донорской крови.

Руководители предприятий, учреждений, организаций независимо от форм собственности обязаны беспрепятственно отпускать работника, являющегося донором, в учреждение здравоохранения в дни обследования, сдачи крови и после сдачи крови с сохранением за отсутствующим среднего заработка за эти дни.

В день сдачи крови и ее компонентов, а также в день медицинского обследования работник, являющийся донором, освобождается от работы на предприятии, в учреждении, организации независимо от форм собственности, с сохранением за ним среднего заработка за эти дни.

После каждого дня сдачи крови и ее компонентов донору предоставляется дополнительный день отдыха с сохранением за ним среднего заработка. Указанный день может быть присоединен к ежегодному отпуску или использован в другое время после сдачи крови.

Донору, сдавшему в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, предоставляются следующие дополнительные меры социальной поддержки:

– в течение года – пособие по временной нетрудоспособности при всех видах заболеваний в размере полного заработка независимо от трудового стажа;

– в течение года – первоочередное выделение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения.

Нагрудным знаком «Почетный донор России» награждаются граждане, сдавшие бесплатно кровь 40 и более раз или плазму крови 60 и более раз.

Гражданам, награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР». предоставляется внеочередное лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения; предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года; ежегодная денежная выплата в размере 6 тыс. рублей (с последующей индексацией).

Для предоставления ежегодной денежной выплаты гражданин, награжденный нагрудным знаком «Почетный донор России» или нагрудным знаком «Почетный донор СССР», подает в орган, уполномоченный на предоставление ежегодной денежной выплаты органом государственной власти субъекта Российской Федерации, по месту жительства следующие документы:

а) заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты;

б) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

в) удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России» или удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор СССР».

Решение о предоставлении ежегодной денежной выплаты принимается не позднее 10 дней с даты представления документов. В 5-дневный срок после принятия решения гражданину направляется соответствующее уведомление с указанием даты и места получения ежегодной денежной выплаты.

В целях осуществления защиты прав и законных интересов населения нашей страны был принят Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в соответствии с которым государство гарантирует:

– регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции;

– эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации;

– производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях;

– доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;

– предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным – гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

– развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции;

– включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию;

– социально-бытовую помощь ВИЧ-инфицированным – гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство;

– подготовку специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции;

– развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции;

– обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

На территории Российской Федерации запрещается дискриминация граждан РФ в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции. В частности, не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных. В исключительных случаях права и свободы таких лиц могут быть ограниченны только федеральным законом.

Дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации выдают российскую визу на въезд в Российскую Федерацию иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше 3 месяцев, при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, если иное не установлено международными договорами Российской Федерации. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации.

Предусмотрен определенный порядок предоставления медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензии на соответствующие лабораторные исследования. Однако выдачу официального документа по результатам освидетельствования о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица могут осуществлять только государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

2. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев обязательного освидетельствования доноров крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций при проведении обязательных, предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

3. Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, проводится по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

4. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинское освидетельствование граждан РФ проводится бесплатно. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным.

5. Лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

6. В случае выявления у гражданина ВИЧ-инфекции медицинский работник, проводивший освидетельствование, обязан уведомить ВИЧ-инфицированного о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица. При выявлении ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных недееспособными, информация о наличии заболевания и об ответственности за незаконные действия доводится до сведения родителей или иных законных представителей указанных лиц.

7. ВИЧ-инфицированные лица не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Все виды медицинской помощи оказываются ВИЧ-инфицированным по клиническим показаниям на общих основаниях. При этом они пользуются всеми правами пациента, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Государством предусмотрены следующие меры социальной поддержки для ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных – несовершеннолетних имеют право на:

– совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;

– сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного – несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж.

Законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации могут устанавливаться и другие меры социальной поддержки ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными – несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.