Лечение сахарного диабета состоит из нескольких направлений. При любом виде диабета больной должен принимать сахароснижающие препараты. Дополнительно к ним назначают инъекции инсулина, который обязателен при инсулинозависимом типе сахарного диабета. Когда при ИНСД с повышенным уровнем сахара в крови не удается справиться только с помощью диеты и сахароснижающих препаратов, этим больным тоже назначают инсулинотерапию. Лечение больных детей, взрослых и беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, имеет свои нюансы и рекомендации. Существуют общие и индивидуальные схемы лечения, а также огромный выбор препаратов самого последнего поколения, которые позволяют быстро нормализовать уровень сахара и повлиять на выработку инсулина. Однако нужно уметь правильно принимать эти лекарства, иначе эффекта от их применения не будет или он наступит очень слабый. Помимо приема сахароснижающих препаратов и инсулина, больной должен придерживаться правильного образа жизни и строгой диеты.

Применение сахароснижающих препаратов требует очень серьезного подхода. Эти лекарства подбирает врач, который ориентируется на состояние больного, уровень сахара в крови и содержание его в моче, течение и форму диабета и другие показатели. Выбор препарата и его дозировки строго индивидуален: то, что хорошо подошло одному больному, может быть противопоказано другому. Поэтому ни в коем случае не следует применять сахароснижающие препараты бесконтрольно, ведь они могут принести вред, а не пользу.

Сахароснижающие препараты не используют в лечении инсулинозависимого сахарного диабета у детей и специально подбирают для беременных женщин, страдающих сахарным диабетом.

Существует три вида таблетированных сахароснижающих средств. Они различаются между собой по своему химическому составу и особенностям воздействия на организм.

Эти препараты оказывают разностороннее действие на организм. Во-первых, они усиливают образование и выделение в кровь инсулина. Во-вторых, повышают чувствительность к инсулину органов и тканей. В-третьих, увеличивают количество инсулиновых рецепторов на клетках. И наконец, в-четвертых, увеличивают расщепления и уменьшают образование глюкозы в печени.

Сульфаниламидные препараты действуют в течение 6-12 часов. Помимо сахароснижающего действия сульфаниламиды оказывают благотворное действие на сосуды, улучшая их кровоток и препятствуя развитию диабетического поражения мелких сосудов. К тому же препараты второго поколения хорошо выводятся кишечником и не дают нагрузку на почки, защищая их от диабетического осложнения.

Однако при всех плюсах сульфаниламидов у них есть и свои особенности, поэтому некоторые люди имеют противопоказания к ним. С большой осторожностью назначают эти препараты пожилым людям, у которых происходит очень медленное выведение этих препаратов из организма, а это приводит к постепенному накоплению препаратов в организме и возникновению гипогликемических состояний и комы. К тому же сульфаниламиды с течением времени вызывают привыкание к ним. Дело в том, что после 5 лет применения этих сахароснижающих средств уменьшается чувствительность рецепторов тканей к их воздействию. В результате они становятся малоэффективными или вообще теряют свое воздействие.

Показания к применению сульфаниламидных препаратов:

• при инсулинонезависимом сахарном диабете, когда диета не помогает снизить сахар, причем больной не страдает ожирением;

• то же самое для больного с ожирением;

• при инсулинозависимом сахарном диабете, протекающем в лабильной форме;

• при отсутствии выраженного эффекта от лечения инсулином при инсулинозависимом типе сахарного диабета.

Иногда сульфаниламиды сочетают с инсулинотерапией. Это делается для того, чтобы усилить эффект от инсулина и перевести лабильную форму сахарного диабета в стабильную форму.

Этот тип сахароснижающих препаратов имеет совершенно другой характер воздействия на уровень сахара в крови. В результате их применения глюкоза лучше усваивается мышечной тканью. Бигуаниды таким образом влияют на рецепторы клеток, что инсулин лучше работает и нормализует уровень сахара. У этих препаратов есть много положительных свойств.

Они снижают сахар в крови; уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике и ее высвобождение из печени; подавляют образование глюкозы в печени; увеличивают количество рецепторов, чувствительных к инсулину в тканях; стимулируют расщепление жиров и способствуют их сжиганию; разжижают кровь и подавляют аппетит.

Но у бигуанидов есть и существенный недостаток. Они способствуют накоплению в организме кислых продуктов и провоцируют возникновение гипоксии тканей и клеток, то есть их кислородного голодания. Хотя применение бигуанидов редко приводит к развитию гипогликемических состояний, их с большой осторожностью следует принимать пожилым людям и тем, кто имеет сопутствующие хронические заболевания печени, легких и сердца. В этом случае возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боли в животе, понос, различные аллергические реакции и даже развитие диабетической полинейропатии. В основном бигуаниды показаны тем людям, у которых имеется инсулинонезависимый диабет со стабильным течением, а также больным с нормальной массой тела и отсутствием склонности к кетоацидозу. Бигуаниды назначают также больным сахарным диабетом, у которых непереносимость сульфаниламидов или привыкание к ним с отсутствием эффекта от лечения.

Этот препарат замедляет всасывание глюкозы в кишечнике и поступление ее в кровь. Тем самым он снижает уровень сахара в крови при любых типах сахарного диабета. Кроме того, этот препарат хорош тем, что он уменьшает уровень триглицеридов в крови – веществ, которые влияют на развитие зависимости от инсулина у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Это является серьезной причиной развития атеросклероза. В основном глюкобай назначают при инсулинонезависимом типе диабета, как в виде единственного лечения, так и в сочетании с сульфаниламидными препаратами. При инсулинозависимом типе сахарного диабета глюкобай применяется в сочетании с инсулинотерапией. В этом случае больной уменьшает дозу вводимого инсулина.

Важное преимущество глюкобая – отсутствие гипогликемических реакций, поэтому его активно назначают больным пожилого возраста. Но глюкобай, так же как большинство сахароснижающих препаратов, имеет побочные эффекты, к которым относятся диарея и вздутие живота. Основными противопоказаниями к применению глюкобая являются заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет. Этот препарат не рекомендуется и тем больным, которые имеют гастропарез, вызванный диабетической нейропатией.

Для беременных сахароснижающие препараты противопоказаны, потому что они проникают через плаценту и оказывают вредное воздействие на развитие плода, вызывая его уродства и даже гибель. Поэтому любой тип сахарного диабета у беременных лечится только диетой и инсулином. Но если беременная женщина имеет инсулинонезависимый сахарный диабет и до начала беременности принимала сахароснижающие препараты, то ее мягко переводят на инсулин. Переход с одного вида лечения на другой должен осуществляться под контролем сахара в крови и моче. Обычно рассчитывают соответствие сахароснижающего средства одной дозе инсулина и то количество препарата, которое принимала женщина, переводят в соответствующую ему дозу инсулина.

Например, одна таблетка манинила соответствует 7–8 ЕД простого инсулина. А суточное количество инсулина составляет 6–8 ЕД инсулина на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающей норму (5,5 ммоль/л). К этому прибавляют от 4 до 6 ЕД инсулина при наличии глюкозы в моче.

Но основные меры лечения диабета при беременности должны быть направлены на соблюдение режима питания и диеты. Суточная калорийность пищи беременной женщины, больной сахарным диабетом, не должна превышать 35 ккал/кг веса тела. Белка можно потреблять не более 1–2 г на кг веса, углеводов разрешается есть от 200 до 240 г в сутки, а жиров – всего 60–70 г в сутки. Легкоусвояемые углеводы, такие как манная каша, кондитерские изделия, конфеты, сахар, выпечку, белый хлеб, следует вообще исключить из рациона. А включить в него продукты, богатые витаминами А, С, D, Е, группы В, а также минеральными веществами и растительными волокнами.

Инсулинотерапия – основной метод лечения, а точнее, нормализации углеводного обмена при сахарном диабете инсулинозависимого типа. При инсулинонезависимом типе сахарного диабета инсулинотерапия становится вспомогательным лечебным методом, а в запущенных стадиях и основным. Инсулин применяется абсолютно у всех групп больных – детей, взрослых и беременных женщин. Однако дозировки и схемы лечения инсулином у всех разные, причем они зависят не только от категории больного, но и от множества других факторов.

Лечение инсулином всегда применяется при сахарном диабете инсулинозависимого типа, а при диабете инсулинонезависимого типа только при протекании болезни в тяжелой форме с декомпенсацией. Инсулин также показан женщинам, больным любым типом сахарного диабета, во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Инсулинотерапия обязательна при угрожающих жизни состояниях больного – кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная и молочнокислая комы, а также при наличии противопоказаний к применению сахароснижающих средств или отсутствию эффективности применения сахароснижающих таблеток. Инсулин применяют при любых тяжелых осложнениях диабета.

Инсулин естественным образом вырабатывается клетками поджелудочной железы и является белковым гормоном, с помощью которого глюкоза проникает в клетки тканей. Инсулин никогда не принимается в виде таблеток, ведь это белковое вещество, которое легко разрушается желудочным соком. А наша задача – довести инсулин до клеток. Следовательно, этот препарат всегда назначают в виде инъекций.

В зависимости от происхождения инсулины делятся на два вида: человеческие и животные.

Этот вид инсулина получают искусственным путем методами генной инженерии. За основу берется свиной инсулин, который отличается от человеческого только одной аминокислотой – аланином. В результате синтеза эта кислота заменяется другой аминокислотой – треонином, и получается гомологичный человеческий инсулин.

Этот вид инсулина получается из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота, которые имеют сходные характеристики с человеческой поджелудочной железой.

В последние годы производство гетерологического инсулина сокращается, и все больше диабетиков используют гомологичный человеческий инсулин.

Инсулины по-разному действуют на глюкозу, поэтому по длительности своего воздействия они подразделяются на три вида: короткого действия, средней продолжительности и длительного действия (пролонги). Чтобы добиться более длительного действия в организме, в состав препарата инсулина при его изготовлении добавляют цинк или белки.

Эти препараты можно вводить подкожно, внутривенно и внутримышечно. Внутривенно и внутримышечно инсулин вводят только при оказании экстренной помощи больному (в случае комы и т. д.). Подкожное введение используют в плановом лечении сахарного диабета: его больные применяют самостоятельно.

При подкожном введении препарат начинает действовать через 15–30 минут, а время наступления наибольшего эффекта и окончания действия инсулина зависит от дозы препарата. Так, при дозе инсулина до 10 ЕД максимальный эффект воздействия (понижения сахара в крови) достигается через 1,5–2 часа после инъекции, а конец воздействия наступает через 4–5 часов. Если доза инсулина составляет от 11 ЕД до 20 ЕД, то максимальный эффект достигается через 2–2,5 часа, а заканчивается действие инсулина через 5–6 часов. Больше 20 ЕД инсулина вводить не рекомендуется.

Инсулины короткого действия применяют перед едой, пересчитывая употребляемые углеводы на хлебные единицы. Если больной использует только этот вид инсулина (короткого действия), то вводит препарат не меньше четырех раз в сутки.

Этот вид инсулинов применяется только для подкожных инъекций в плановой терапии. Препарат начинает действовать через 1,5–2 часа, достигая своего максимального эффекта через 4–8 часов, а общая продолжительность действия инсулина составляет 12–18 часов. Даже относительно большие дозы инсулина продолжают действовать такое же время. Обычно этот вид препаратов инсулина применяют 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия.

Этот вид инсулина тоже применяется только подкожно и для планового лечения сахарного диабета. Инсулин начинает действовать через 4 часа после его введения, достигая своего максимального эффекта через 8-24 часа. Общая продолжительность действия инсулина-пролонга составляет 28 часов. Инсулины продолжительного действия вводят 1–2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия. Если больной сахарным диабетом применяет инсулины-пролонги, то он должен знать, что между окончанием действия одного препарата и началом действия другого не должно быть перерыва, иначе уровень сахара может быстро подняться и возникнет гипергликемия. Поэтому инъекции инсулина пролонгированного действия должны перекрывать друг друга.

Комбинированные препараты инсулина представляют собой смесь инсулинов короткого и среднего (они называются «профили») и короткого и продленного («микстарды») действия. Они созданы для удобства введения инсулина больным, которым требуется сразу две инъекции инсулином двух типов. Профили состоят на 10–40 % из инсулинов короткого действия и на 60–90 % из инсулинов среднего действия. Сочетание входящих в состав микстардов инсулинов примерно такое же. Обычно комбинированные инсулины назначают больным два раза в день – перед завтраком и перед ужином.

Назначение инсулинотерапии – имитировать естественную выработку инсулина поджелудочной железой. Поэтому схемы лечения подбираются таким образом, чтобы восполнить пробел в работе организма, учитывая его нормальную физиологическую активность. Для этого нужно знать, в какие часы поджелудочная железа наиболее активна, а в какие – пассивна. В здоровом организме поджелудочная железа работает не с постоянной активностью, а в двух режимах. Ночью и между приемами пищи инсулина вырабатывается мало, всего лишь 1 ЕД в час. Это называется базальной или фоновой секрецией инсулина. Во время приема пищи поджелудочная железа активизируется и увеличивает выработку инсулина, количество которого зависит от характера и количества пищи. Это алиментарная секреция. При заболевании сахарным диабетом, как правило, нарушены оба режима работы поджелудочной железы, поэтому их необходимо имитировать введением инсулина.

Для имитации базальной секреции инсулина используют препараты продленного действия. Для имитации алиментарной секреции инсулина применяют препараты короткого действия, которые вводят непосредственно перед приемом пищи.

Существует несколько вариантов использования и комбинирования препаратов инсулина. Схемы введения инсулина подбирает врач в зависимости от вида и развития диабета, наличия осложнений, режима питания.

Во время беременности прием сахароснижающих средств представляет большую опасность для плода, так как эти препараты проникают в кровь ребенка через плаценту и способствуют развитию уродств и даже его гибели. Поэтому независимо от формы сахарного диабета всех беременных переводят на инсулинотерапию, тщательно подбирая дозы лекарства. Начинать инсулинотерапию беременным женщинам, даже с преходящим (гестационным) диабетом и при легких формах заболевания, нужно как можно раньше, чтоб не допустить осложнения в развитии беременности.

Для беременных рекомендуется применять только человеческий инсулин. Дозировка вводимого в течение суток инсулина составляет 6–8 ЕД на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающие норму 5,5 ммоль/л. Если сахар содержится в моче, то к этому количеству инсулина добавляют еще 4–6 ЕД препарата.

Обычно используют два типа инсулина – инсулин короткого действия, который вводится внутривенно, подкожно и внутримышечно, и инсулин-пролонг, который вводится только подкожно.

Для детей рекомендуется использовать инсулины последнего поколения более высокой очистки, они меньше влияют на иммунную систему ребенка. Начинать лечение необходимо с инсулинов короткого действия, постепенно переходя к инсулинам среднего и длительного действия, добавляя их в схему инсулинотерапии. Подбор дозы инсулина зависит от самочувствия ребенка и изменения уровня сахара в крови. В первый раз это делает врач на основании лабораторных анализов – уровня глюкозы в крови и потери сахара в моче.

Инсулин нужно вводить подкожно в область передней брюшной стенки, плеча, бедра, ягодицы или под лопатку. Для этого используется специальная шприц-ручка или инсулиновый шприц. Непосредственно перед введением инсулин нагревают до температуры тела и вводят только тогда, когда спирт, которым протирали место укола, полностью испарится с поверхности кожи. Инсулин рекомендуется вводить медленно и глубоко. Места инъекций нужно постоянно менять, чтобы не развилось осложнение от уколов – липодистрофия. Подробнее об осложнениях инсулинотерапии читайте далее.

Интенсивная инсулинотерапия применяется с целью достичь компенсации диабета на длительное время и добиться профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.

Существуют определенные правила проведения инсулинотерапии. Так, перед каждой инъекцией инсулина уровень сахара в крови должен быть не менее 5,7 ммоль/л и не более 6,7 ммоль/л. Поскольку после еды уровень сахара у диабетиков сильно повышается, то введенный инсулин должен снизить его, но только до определенных границ: теперь он должен составлять от 7,8 ммоль/л до 10 ммоль/л. Однако совсем не обязательно измерять уровень сахара в крови каждый раз после еды, главное – определить содержание глюкозы перед едой и правильно выбрать дозировку инсулина. Хотя для особых категорий больных – беременных женщин и людей, страдающих сопутствующими патологиями, – контроль этих показателей обязателен.

Если показатели сахара в крови отличаются от приведенных, то необходимо ввести дополнительную корректирующую дозу инсулина. Для этой цели применяют инсулин короткого действия, дозу которого рассчитывают так, чтобы уровень сахара перед следующей инъекцией соответствовал приведенным значениям.

По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит:

1) из-за слишком малой дозы инсулина короткого или продленного действия, используемого на ночь;

2) синдрома «утренней зари», который появляется около 6–9 часов утра;

3) синдрома хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который проявляется в 5–9 часов утра.

Чтобы снять утреннюю гипергликемию, вызванную первой причиной, то есть недостаточной дозой инсулина, введенного на ночь, необходимо просто увеличить дозу короткого инсулина и вводить его несколько позже, рассчитав действие инсулина так, чтобы его хватило до завтрака. Дополнительно или вместо этого можно повысить дозу инсулина длительного действия, который вводится перед ужином и зависит от последнего приема пищи.

При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Этот синдром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто – почти в 75 % случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Но объясняется такое странное явление довольно просто: ранним утром у человека снижается чувствительность к инсулину, поскольку в это время организм активно вырабатывает другие гормоны – антагонисты инсулину: глюкагон, кортизол и адреналин. Если эти гормоны вырабатываются слишком интенсивно, что обусловлено индивидуальной особенностью организма, то это вызывает сильный скачок сахара в крови. В этом случае необходимо заранее, часов в 5 утра, не дожидаясь синдрома «утренней зари», сделать инъекцию инсулина короткого действия.

Синдром Сомоджи – это утренняя гипергликемия, обусловленная передозировкой ночного инсулина, что довольно часто происходит из-за ошибок в расчете дозы инсулина пролонгированного действия, вводимого перед ужином. Ночью у больного уровень сахара сильно понижается, и возникает гипогликемия, которая запускает защитные механизмы регуляции сахара в крови и выбрасывает в кровь гормоны-антагонисты инсулину: глюкагон, кортизон и адреналин. А это приводит к резкому повышению сахара в крови как раз в ранние утренние часы – от 5 до 9 часов.

Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.

Исключить синдром Сомоджи позволяет корректировка вводимого инсулина перед ужином – его дозу уменьшают на 10–20 % и даже больше. Возможен другой путь: сместить время введения инсулина средней продолжительности на более позднее время, то есть вводить его не перед ужином, а на ночь перед сном в 22–23 часа.

Доза препарата рассчитывается на основании того, что 1 ЕД введенного подкожно инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы при компенсированном сахарном диабете и 3 г глюкозы – при декомпенсированном сахарном диабете. Целью инсулинотерапии является не только поддержание нормального уровня сахара в крови, но и нормализация углеводного и жирового обмена, нормализация массы тела, а также профилактика диабетических осложнений. Поэтому существует несколько способов подбора суточной дозы инсулина. Они рассчитываются в зависимости от течения и срока заболевания, а также от исходных показателей сахара в крови и в моче.

Существует несколько видов приспособлений для введения инсулина. При неосложненном сахарном диабете обычно используются пластиковые инсулиновые шприцы и специальные шприц-ручки. Конечно, пользоваться шприц-ручками удобнее, но инсулиновый шприц тоже довольно прост в обращении. В шприце игла встроенная, поэтому дозировку инсулина можно провести достаточно точно. Однако нужно иметь в виду, что шприц необходимо стерилизовать после каждой инъекции и хранить в защитном футляре. При соблюдении этих несложных правил гигиены пластиковым шприцем можно пользоваться многократно, пока не затупится игла.

Однако большинство больных сахарным диабетом предпочитает использовать шприц-ручки, которые снабжены баллончиком для инсулина (пенфиллом) и стерильной иглой. Они работают наподобие чернильных авторучек. В шприц-ручке иглы одноразовые, а пенфиллы меняются по мере использования инсулина. Для введения определенной дозы инсулина используется кнопка, под действием которой необходимое количество препарата поступает в иглу. Достоинство шприц-ручки состоит еще и в том, что инъекции совершенно безболезненны.

Для проведения интенсивной инсулинотерапии используются микродозаторы. С помощью этих приспособлений можно вводить инсулины короткого и продленного действия подкожно и внутривенно с заданной скоростью. Микродозаторы – это специальные устройства, которые снабжены устройством для контроля сахара в крови, поэтому они применяются для стабилизации течения диабета и подбора дозы инсулина в следующих случаях:

• при впервые выявленном сахарном диабете;

• при тяжелом течении сахарного диабета;

• при лабильном диабете;

• при частых гипогликемиях;

• при наличии ацетона в моче;

• при хронической передозировке инсулина;

• при наличии привыкания к инсулину.

Микродозаторы позволяют постепенно увеличивать дозу инсулина под контролем уровня сахара в крови и в моче, пока не будет получен стойкий эффект снижения сахара до нормального уровня. После этого больной может переходить на использование шприц-ручек или инсулиновых шприцев.

В очень серьезных случаях и только в стационаре применяется специальный прибор – биостатор. Он позволяет не только быстро определить уровень сахара в крови, рассчитать и отрегулировать скорость введения инсулина, но и сам вводит глюкозу и инсулин. Этот прибор является имитатором поджелудочной железы. Биостатор применяют в следующих случаях:

• при впервые выявленном диабете;

• при лабильном диабете;

• для выведения больного из состояния кетоацидоза и диабетической комы;

• во время родов и хирургических операций.

Больным сахарным диабетом и родителям больных детей приходится самостоятельно овладевать техникой введения инсулина. В этом нет особых сложностей, но необходимо хорошо знать правила проведения инъекции, а также места, куда можно вводить инсулин.

Зоны введения инсулина подкожно: передняя стенка живота, под лопатки, внешняя сторона бедра, ягодицы, плечо. Поскольку даже в течение суток приходится делать несколько уколов, то места введения инсулина нужно чередовать, причем по определенной схеме. Если предыдущая инъекция была сделана в переднюю стенку живота, то следующий укол нужно сделать в ту же зону, но на 2–3 см выше, затем сместить место введения инсулина на 2–3 см ниже, потом – левее и наконец правее места предыдущей инъекции. После этого вводить инсулин можно уже в бедро, и там тоже нужно менять места уколов. Потом – в другую область и т. д. Тогда ко времени проведения инъекции инсулина вновь в переднюю стенку живота следы от уколов успеют уже зажить.

Различные зоны немного по-разному реагируют на инсулин. Так, из передней стенки живота инсулин всасывается быстрее всего. А медленнее всего – с передней поверхности бедра. Поэтому рекомендуется в одни и те же часы делать инъекции в определенные места. Например, если вы утром ввели инсулин в бедро, а вечером под лопатку, то и на следующий день придерживайтесь такой же схемы: утром – в бедро, вечером – под лопатку. Тогда эффективность действия инсулина в течение суток будет примерно одинаковой.

Разные типы инсулинов лучше усваиваются в определенных зонах. Так, инсулин короткого действия рекомендуется чаще всего вводить в переднюю стенку живота. Инсулин длительного действия обычно вводят в ягодицы, переднюю стенку бедра, под лопатки или в плечо.

Инъекцию инсулина в плечо нужно делать очень осторожно и в самых крайних случаях, когда другие места слишком исколоты и есть опасность развития осложнения. Дело в том, что в плече очень близко к коже находятся мышцы, и случайно инсулин может попасть туда. В мышце он всасывается в кровь значительно быстрее, чем подкожно, в результате действие инсулина проявится быстрее.

Подкожно инсулин вводится на глубину 0,5 см. При этом необходимо попасть иглой именно в подкожный слой между мышцами и кожей. Чтобы не попасть в мышцу, необходимо знать технику и последовательность проведения инъекции.

1. Большим и указательным пальцами одной руки немного оттянуть кожу в месте укола так, чтобы на коже образовалась складка. Но сильно не сжимать кожу пальцами.

2. Второй рукой взять шприц так, как вы обычно держите карандаш

3. Держа шприц вертикально, одним движением руки ввести иглу на всю ее длину в основание складки.

4. Надавить на поршень или нажать кнопку, вводя инсулин в подкожную ткань, и сосчитать до десяти.

5. Вынуть иглу из кожи.

Иглы бывают длиной 12 мм и 8 мм. В зависимости от комплекции больного выбирают размер иглы. Худощавым людям рекомендуется использовать более короткую иглу 8 мм, остальным – стандартную иглу 12 мм. После инъекции на месте укола может появиться небольшой синяк, который быстро пройдет.

Для сохранения активности инсулина его необходимо держать в холодильнике при температуре 2–8 °C, а перед применением нагревать до температуры тела. Обязательно прочитать срок хранения препарата инсулина, который написан на ампуле, так как он имеет ограниченное время. Если препарат инсулина представляет собой суспензию, то есть смесь, то он на вид мутный, поэтому его необходимо тщательно перемешать, перекатывая ампулу между ладонями. Таким образом, раствор инсулина станет однородным, и его можно будет вводить под кожу. Если в инсулине появились хлопья, он изменил цвет или загустел, значит, он уже испорчен и его ни в коем случае нельзя использовать. Инсулин может испортиться как при слишком высокой температуре, так и при слишком низкой, а также под воздействием прямых солнечных лучей.

Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и «отдыха» от лечения, поскольку это грозит осложнениями.

Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.

Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.

Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.

Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.

Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.

Профилактика липодистрофии:

1) чередование мест инъекций;

2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;

3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;

4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;

5) использовать только острые иглы.

Это осложнение не зависит от действий больного, а объясняется наличием чужеродных белков в составе инсулина. Бывают местные аллергические реакции, которые возникают в местах инъекций и вокруг них в виде покраснений кожи, уплотнений, отечности, жжения и зуда. Гораздо опаснее общие аллергические реакции, которые проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, болей в суставах, увеличенных лимфатических узлов и даже анафилактического шока.

Опасные для жизни аллергические реакции лечат в стационаре введением гормона преднизолона, остальные аллергические реакции снимают антигистаминными препаратами, а также введением вместе с инсулином гормона гидрокортизона. Однако в большинстве случаев исключить аллергию удается, переведя больного со свиного инсулина на человеческий.

Хроническая передозировка инсулина наступает тогда, когда потребность в инсулине становится слишком высокой, то есть превышает 1–1,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Если такому больному уменьшить дозу инсулина, он будет чувствовать себя значительно лучше. Это самый характерный признак передозировки инсулина. Другие проявления осложнения:

• тяжелое течение диабета;

• высокий уровень сахара в крови натощак;

• резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток;

• большие потери сахара с мочой;

• частое колебание гипо– и гипергликемий;

• склонность к кетоацидозу;

• повышенный аппетит и увеличение массы тела.

Осложнение лечат корректировкой доз инсулина и подбором правильной схемы введения препарата.

Причины этого осложнения в неправильном подборе дозы инсулина, которая оказалась слишком высокой, а также в недостаточном приеме углеводов. Гипогликемия развивается спустя 2–3 часа после введения инсулина короткого действия и в период максимальной активности инсулина продленного действия. Это очень опасное осложнение, потому что концентрация глюкозы в крови может снизиться очень резко и у больного может наступить гипогликемическая кома.

К развитию гипогликемических осложнений довольно часто приводит длительная интенсивная инсулинотерапия, сопровождаемая повышенными физическими нагрузками.

Если допустить понижения уровня сахара в крови ниже 4 ммоль/л, то в ответ на более низкий уровень сахара в крови может наступить резкий подъем сахара, то есть состояние гипергликемии.

Профилактикой этого осложнения является снижение дозы инсулина, действие которого приходится на время падения сахара в крови ниже 4 ммоль/л.

Это осложнение вызывается привыканием к определенным дозам инсулина, которые со временем уже не дают должного эффекта и требуется их увеличение. Инсулинорезистентность может быть как временной, так и длительной. Если потребность в инсулине достигает более 100–200 ЕД в сутки, но при этом у больного нет приступов кетоацидоза и не имеется других эндокринных заболеваний, то можно говорить о развитии инсулинорезистентности.

К причинам развития временной инсулинорезистентности относятся: ожирение, высокий уровень липидов в крови, обезвоживание, стрессы, острые и хронические инфекционные заболевания, отсутствие физической активности. Поэтому избавиться от этого вида осложнения можно, исключив перечисленные причины.

Длительная или иммунологическая инсулинорезистентность развивается благодаря выработке антител к вводимому инсулину, снижению количества и чувствительности рецепторов к инсулину, а также нарушению функции печени. Лечение состоит в замене свиного инсулина на человеческий, а также в применении гормонов гидрокортизона или преднизолона и нормализации функции печени, в том числе с помощью диеты.

Чтобы избежать осложнений и сохранить хорошее самочувствие, каждый больной сахарным диабетом должен научиться методам самоконтроля. Это единственный путь, позволяющий жить с сахарным диабетом, чувствуя себя нормальным человеком.

Выбрать схему введения инсулина и его дозировку на всю жизнь невозможно. Количество инсулина и время его введения приходится постоянно корректировать, ведь показатели сахара в крови зависят от многих факторов, которые невозможно предвидеть и исключить. Это незапланированные физические нагрузки, эмоции, погрешности в диете, инфекции, стресс. Из этих обстоятельств состоит жизнь любого человека, но для больного сахарным диабетом они могут быть опасными, так как слишком сильно меняют его физиологические показатели, от которых зависит его здоровье. Поэтому больной диабетом должен быть постоянно осведомлен об этих изменениях, наблюдая за своим состоянием и контролируя лабораторные показатели. Самоконтроль необходим всем больным сахарным диабетом, как инсулинозависимым, так и инслинонезависимым. Разница состоит лишь в том, что при инсулинонезависимом диабете контроль сахара в крови проводится значительно реже, но тоже постоянно, а при ухудшении самочувствия наблюдение за уровнем сахара в крови становится более частым.

Итак, самоконтроль больного сахарным диабетом включает следующие мероприятия:

• определение уровня сахара в крови до и после приема пищи;

• сравнение этих показателей с физической нагрузкой и другими необычными (эмоциональными, стрессовыми, болезненными) ситуациями;

• проведение тщательного анализа своих субъективных ощущений;

• оценка полученных данных;

• своевременная корректировка дозировки инсулина, других лечебных препаратов и диеты.

Об использовании тест-полосок для самоконтроля уровня сахара в крови и моче при первичной диагностике диабета было рассказано в начале этой главы. Теперь поговорим о контроле этих параметров при уже текущем заболевании.

Определить уровень сахара в крови можно двумя способами:

1) c помощью тест-полоски, сравнивая полученный цвет со шкалой цветов, по которой визуально можно установить уровень сахара в крови;

2) c помощью глюкометра – прибора, в который вставляется тест-полоска и происходит автоматическая оценка уровня сахара в крови. Больному остается лишь прочитать результат исследования на цифровом дисплее прибора.

Хотя c использованием прибора исследование проводится более быстро и удобно, но при определенном навыке и визуальный метод определения сахара в крови является таким же точным. Минимальная ошибка в расчетах существует и в том и в другом случае, но она не играет роли для определения схемы лечения и дозировки инсулина.

Измерение уровня сахара в моче проводится со специальными тест-полосками по той же схеме. Тест-полоска погружается в мочу, и тест-поле изменяет свой цвет в зависимости от концентрации сахара в моче. Самыми точными являются тест-полоски с двойным тест-полем. Их и рекомендуется использовать, хотя анализ сахара в моче дает меньше информации о течении диабета, чем исследование уровня сахара в крови.

Больному сахарным диабетом необходимо проверять наличие кетоновых тел (ацетона) в моче в тех случаях, когда у него имеется стойкое повышение уровня сахара в крови и его высокая концентрация в моче, то есть когда несколько результатов анализов подряд показывают высокие цифры: выше 14 ммоль/л в крови и 3 % – в моче. Показанием для такого исследования являются ухудшение самочувствия (тошнота и рвота) и сопутствующие заболевания с повышенной температурой тела.

Исследование мочи на наличие кетоновых тел необходимо для того, чтобы не допустить приступа кетонурии и предотвратить диабетическую кому. Для этого исследования существуют специальные тест-полоски, которые погружаются в мочу и меняют свой цвет в зависимости от концентрации кетоновых тел в моче. Уже само наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о серьезном нарушении обмена веществ и требует немедленного лечения.

Контролировать массу телу необходимо для того, чтобы не пропустить первых признаков ожирения и связанного с ним развития диабетических осложнений и других сопутствующих заболеваний. Для контроля массы тела разработан специальный тест, который выявляет показатель избыточной массы тела. Он называется индексом массы тела (ИМТ) или индексом Кегле и измеряется в кг/кв. м. Поэтому люди, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно измерять вес тела и рост. На основании этих данных рассчитывается индекс Кегле.

Расчет индекса Кегле: ИМТ = вес (кг) / (рост (в метрах)) в квадрате.

Нормальный индекс Кегле у мужчин 20–25, у женщин 19–24.

Данные всех исследований больной записывает в свой дневник самоконтроля, указывая дату. Кроме этого, он отмечает в дневнике субъективные и объективные данные об общем самочувствии. А именно, рекомендуется измерять артериальное давление каждые три дня, а если больной страдает гипертонией, то ежедневно. Индекс массы тела рассчитывать каждые три дня не обязательно, а вот вес измерять нужно, особенно людям, склонным к полноте. Дневник надо вести аккуратно, чтобы на основании сделанных записей можно было легко сделать вывод об изменении течения диабета или его стабильном состоянии.

Ведение дневника самоконтроля позволяет больному самому управлять заболеванием, вовремя корректировать небольшие изменения и жить с диабетом, не чувствуя особых неудобств. Ваше самочувствие и здоровье во многом находятся в ваших собственных руках и зависят от вашего желания и готовности помогать самому себе. Если человек отлично ведет дневник самоконтроля и, учитывая полученные результаты, вносит или не вносит изменения в свое лечение, то его диабет будет незаметен для него самого. Проверить, как больной справляется с этой задачей и контролирует свое здоровье, можно с помощью еще одного исследования, которое выполняется в лаборатории. Это анализ на гликированный гемоглобин.

Показатель гликированного гемоглобина HbA говорит об общем течении сахарного диабета со всеми подъемами и падениями сахара в крови, если они имеются. Причем он дает среднее значение уровня сахара в крови за 1,5–2 месяца и тем самым свидетельствует о том, как хорошо человек управляет своим заболеванием. В зависимости от этого показателя можно судить о том, как больной адаптировался к жизни с сахарным диабетом.

• Если HbA не превышает 6 % – сахарного диабета нет или больной отлично адаптировался.

• HbA от 6 % до 8 % – больной хорошо или удовлетворительно адаптировался к заболеванию.

• HbA от 8 % до 10 % – больной неудовлетворительно или плохо приспособился к диабету.

• HbA больше 10 % – больной очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.

Проверять показатель гликированного гемоглобина рекомендуется 1–2 раза в три месяца – больным инсулинозависимым типом сахарного диабета и 1–2 раза в год – больным инсулинонезависимым типом сахарного диабета.

Лечение осложнений сахарного диабета прежде всего заключается в их профилактике, то есть постоянной компенсации заболевания. Даже при уже начавшихся осложнениях нормализация уровня сахара в крови позволяет повернуть процесс вспять, то есть не только остановить их развитие, но и свести заболевание к минимуму.

Основное лечение заключается в стойкой и длительной компенсации сахарного диабета. Поэтому больному рекомендуется строго следить за соблюдением диеты, питаться несколько раз в день и понемногу исключить из своего рациона легкоусвояемые углеводы. Помимо диеты больной должен иметь умеренную физическую нагрузку, которая помогает усвоению сахара и улучшает работу сердечно-сосудистой системы.

Медикаментозное лечение назначает врач. Обычно это ангиопротекторы, антикоагулянты и антиагреганты, которые помогают нормализовать кровообращение и укрепить сосуды. Кроме этого, используются методы физиотерапии – гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, лазерное облучение, магнитотерапия.

В этом случае главное усилие самого больного должно быть направлено на компенсацию сахарного диабета. В лечебных целях пациенту назначают ангиопротекторы и антикоагулянты для стабилизации сосудистой стенки и улучшения кровообращения, а также применяют рассасывающую терапию, вводя такие препараты, как трипсин и лидаза.

Если существует риск возникновения отслойки сетчатки глаза, то проводят физиотерапевтические процедуры, в первую очередь – фотокоагуляцию.

Больному рекомендуется придерживаться малобелковой диеты и принимать витамины. Необходимо следить за артериальным давлением и применять препараты, снижающие давление, а также средства против гипоксии.

Если нефропатия протекает с развитием почечной недостаточности, то пациенту рекомендуется включить в рацион щелочные минеральные воды, натуральные ягодные и фруктовые соки.

В стационаре проводится специальная терапия по дезинтоксикации организма, то есть выведению токсичных веществ. В случае тяжелого течения нефропатии применяют очищение крови с помощью гемодиализа.

В первую очередь перед больным стоит задача полной компенсации сахарного диабета. Только в этом случае лечение осложнения медикаментозными препаратами и другими средствами даст положительный результат. В целях лечения полинейропатии применяют препараты, улучшающие функции сосудов и нервных волокон, то есть ангиопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты, витамины, липоевую кислоту. Для улучшения проводимости нервных импульсов по нервным волокнам используют препарат Прозерин.

Физиотерапевтические методы лечения осложнения включают в себя следующие процедуры: электрофорез, бальнеотерапия, лечение с использованием парафина, озокерита, массаж и иглорефлексотерапия. Они помогают улучшить состояние нервных волокон, а также обезболивают и восстанавливают чувствительность в тканях.

С помощью несложной формулы вы можете рассчитать свой нормальный вес.

Нормальная масса тела для женщин: масса тела = рост – 110 см.

Нормальная масса тела для мужчин: масса тела = рост – 100 см.

Если ваши значения несколько превышают нормальные, пугаться не стоит, ведь для того, чтобы иметь самую маленькую 1-ю степень ожирения, нужно, чтобы масса тела превышала нормальную на 25–50 %. Допустим, ваш рост 165 см, а вес 60 кг. Тогда вы должны весить 165–110 = 55 кг. Вы имеете лишние 5 кг, но это не смертельно. Вот если бы вы набрали 77 кг, то это было бы больше нормы почти на 50 %. Тогда врач бы вам смело поставил диагноз «ожирение 1-й степени». Но даже 67 кг вас должно было насторожить, ведь это превышает норму как раз на 25 % – нижняя граница ожирения 1-й степени. Так что, рассчитывая свой вес, оцените не только фактические цифры, которые вы получили, но и тот промежуток времени, за который вам удалось так сильно поправиться. Если за неделю вы прибавили 3 кг, то незамедлительно делайте вывод: сокращайте количество сладкого и мучного. Но если ваш чуть превышающий норму вес держится на определенных цифрах достаточно долго, то менять режим питания не стоит: ведь вы не поправляетесь, а значит, ожирение вам не грозит.

Итак, вы можете самостоятельно рассчитать свой вес и выяснить, нет ли у вас ожирения, а если есть, то какой оно степени.

Ожирение 1-й степени – это 25–50 % прибавки веса к норме, рассчитанной по приведенной формуле.

Ожирение 2-й степени – 50–70 % прибавки веса к нормальной массе тела.

Ожирение 3-й степени – 75-100 % прибавки веса к норме.

Ожирение 4-й степени – 100 % и более прибавки веса к нормальной массе тела.

Питание играет огромную роль в жизни человека, больного сахарным диабетом. С помощью оптимального выбора продуктов питания и режима приема пищи можно контролировать уровень сахара в крови у больных инсулинонезависимым типом диабета, если он протекает без осложнений. В этом случае диетическое питание является единственным методом лечения заболевания. А для больных инсулинозависимым типом диабета диета является важнейшей частью лечебной программы. Кроме диеты в жизни больного должна присутствовать физическая нагрузка, которая является еще одним рычагом регулирования уровня сахара в организме. Занятия физическим трудом помогут больному снизить дозы вводимого инсулина. Однако физическую нагрузку необходимо правильно сочетать с приемами пищи, чтобы тут же не восполнить количество «сожженных» углеводов.

Главное в диетическом питании – ограничение количества легкоусвояемых углеводов, то есть глюкозы и сахарозы. Однако при этом организм должен получать питательные вещества, которые обеспечат ему восполнение всех энергетических затрат. Для больного сахарным диабетом общая энергетическая ценность пищи должна быть чуть ниже нормы, которая зависит от возраста, веса и физической нагрузки человека.

При нормальном весе на каждый кг веса здорового человека необходимо от 20 до 25 ккал, а при избыточном весе – от 15 до 17 ккал. Если род занятий связан с легкой физической нагрузкой, то количество калорий увеличивают на треть от общего числа. При занятиях тяжелой физической нагрузкой эта цифра увеличивается в два раза.

Для здорового человека соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 24 %, 16 % и 60 %. Больные сахарным диабетом сокращают количество углеводов до 45–50 %, при этом увеличивая долю других составляющих.

Чтобы правильно составить рацион питания, необходимо знать количество калорий, которые выделяются при переработке белков, жиров и углеводов. Так, при потреблении 1 г белка или углеводов выделяется 4 ккал, а 1 г жиров дает 9 ккал. Но белки и жиры имеют значение только для веса человека, не влияя на уровень сахара в крови. Главное для диабетика – тщательный контроль углеводов. Для удобства углеводы принято рассчитывать в хлебных единицах – ХЕ. Одна хлебная единица соответствует 25 г хлеба или 10 г сахара (легкоусвояемых углеводов). Особенно важно измерять количество углеводов в единицах ХЕ больным инсулинозависимым типом диабета, а также инсулинонезависимым типом диабета с некомпенсированной формой. Количество углеводов, необходимых больному диабетом в сутки, в пересчете на хлебные единицы составляет от 18 до 25 ХЕ.

Одна хлебная единица, съеденная за завтраком или обедом, сразу же повышает уровень сахара в крови на 2 моль/л. Обычный человек не задумается, съедая лишний кусочек хлеба, ложку сахара или печенье, а больной это сразу почувствует. Ведь введенного перед едой инсулина ему не хватит и сахар «поползет» вверх. Позволяя себе лишнее, надо помнить о том, что для компенсации действия 1 ХЕ потребуется 2 единицы инсулина короткого действия. Больной диабетом, который собирается в гости или в кафе, может предположить, сколько хлебных единиц он съест сверх обычной нормы, и ввести себе повышенную дозу инсулина. Но это исключение из правил. Обычный рацион питания больного должен рассчитываться так, чтобы количество введенного инсулина определяло оптимальный уровень сахара в крови, который соответствует показателям здорового человека. Для этого принимать пищу необходимо пять, в крайнем случае четыре раза в день, между едой делая еще и легкие закуски, то есть в совокупности получается 6–7 приемов пищи. Именно многократный режим питания позволяет контролировать нормальные показатели глюкозы.

Строгий режим питания необходим при сахарном диабете инсулинозависимого типа, ведь от приема пищи зависит частота и количество вводимого инсулина. Эта связь взаимообратная. Чем реже вводится инсулин, тем строже должен соблюдаться режим питания. Если инъекции делаются перед каждым приемом пищи, то ее количество и энергетическую ценность можно менять и режим питания в этом случае будет более свободным. Но это рекомендуется делать только в исключительных случаях – во время праздников, поездок и т. д. В обычное время лучше придерживаться строгого режима и сократить количество инъекций.

Частота приема пищи позволяет плавно регулировать уровень глюкозы в крови. За маленькие промежутки времени, проходящие между едой, не произойдет резких скачков уровня глюкозы, что может случиться, когда перерывы между приемами пищи слишком длинные. Они чреваты резким снижением уровня сахара, вплоть до гипогликемического шока.

В большинстве случаев работающему человеку трудно соблюдать пятиразовый режим питания, поэтому можно ограничиться четырьмя приемами пищи. Пищу нужно распределять так, чтобы не только питательная ценность соответствовала биологическому ритму человека, но и было равномерно распределено потребление углеводов.

Так, при четырехразовом питании во время завтрака больной должен получать 30 % от всей суточной потребности (4–5 ХЕ), в обед – 40 % (5–6 ХЕ), в полдник – 10 % (1–2 ХЕ), а во время ужина – не более 20 % (4 ХЕ) суточного рациона.

При пятиразовом питании первый завтрак составляет 25 % суточного рациона (3–4 ХЕ), второй завтрак – 15 % (2–3 ХЕ), обед – 30 % (4–5 ХЕ), полдник – 10 % (1–2 ХЕ) и ужин – 20 % (4 ХЕ). Кроме того, между приемами пищи, а именно через два часа после завтрака и за два часа до ужина, рекомендуется делать легкие закуски, соответствующие 1–2 ХЕ. Ужинать следует за 2 часа до сна, а перед тем, как лечь в постель, рекомендуется съесть кусочек хлеба или выпить молока для профилактики ночных падений уровня сахара.

При сахарном диабете инсулинонезависимого типа также рекомендуется пяти– или четырехразовое питание, при котором уровень сахара в крови держится в норме. Но количество и энергетическую ценность пищи нужно строго просчитать в соответствии с характеристиками больного, чтобы у него не повышался вес и не повышался сахар. В этом случае наибольшее внимание уделяется именно количеству съедаемых углеводов, а не режиму приема пищи. Если применяются сахароснижающие препараты, количество углеводов может быть увеличено.

Все углеводы делятся на три группы. Легкоусвояемые углеводы – это глюкоза, сахароза, фруктоза, мальтоза и лактоза. Медленно усвояемые углеводы – крахмал и трудноусваиваемые углеводы – клетчатка. Две первые группы углеводов быстрее всасываются в кровь, третья – медленно и трудно. В своем рационе больные сахарным диабетом должны делать акцент именно на третьей группе углеводов. Быстроусваиваемые углеводы позволяют быстро поднять уровень сахара в крови, когда это необходимо.

Глюкоза – это самый простой углевод, который непосредственно всасывается в кровь. Остальные углеводы попадают в кровь после преобразования в глюкозу. Глюкоза является основным источником энергии для организма. Она представляет собой виноградный сахар, который содержится в винограде и изюме. К другим простым углеводам относятся моносахариды: фруктоза (в 1,5 раза слаще сахара и в 3 раза слаще глюкозы), а также сорбит и ксилит. Моносахариды используют как заменители сахара.

Собственно сахар или сахароза – это тростниковый или свекловичный сахар, который в два раза слаще глюкозы. Он относится к дисахаридам, которые имеют простую химическую структуру, поэтому легко расщепляется в кишечнике. К дисахаридам относятся также солодовый сахар или мальтоза – природный углевод, содержащийся в проросших зернах ячменя и других зерновых растений. В молочных продуктах (молоке, простокваше, сливках) содержится молочный сахар – лактоза.

Крахмал относится к сложным углеводом, то есть полисахаридам, однако он легко переваривается и имеет большую калорийность. Больше всего крахмала содержится в муке – до 80 %, немного меньше его в картофеле – 50 %. К полисахаридам относятся также гликоген, пектиновые вещества и клетчатка. Гликоген в основном откладывается в печени или в качестве жира, чтобы давать энергию мышцам.

Клетчатка вообще не расщепляется в кишечнике, но она стимулирует его моторику, а главное для больных сахарным диабетом, что клетчатка замедляет всасывание глюкозы в кровь. Вот почему в рационе диабетиков всегда должны присутствовать фрукты и овощи, среди которых капуста играет важнейшую роль.

Скорость усвоения углеводов зависит не только от типа углеводов, но от температуры и структуры пищи. Например, мелко нарезанные овощи быстрее расщепляются в кишечнике, чем крупно нарезанные. Подогретая пища тоже имеет высокую скорость усвоения углеводов в отличие, например, от сладкого мороженого, которое усваивается медленнее. Кроме того, съеденная вместе с легкоусвояемыми углеводами клетчатка тормозит их всасывание в кровь. Задерживают переработку сахаров в глюкозу и жиры, входящие в состав продуктов питания.

Для чего же нужно знать скорость усвоения углеводов? Дело в том, что при быстром попадании переработанных в глюкозу сахаров в кровь ее уровень быстро повышается, инсулин не успевает справиться, то есть вовремя вывести глюкозу из крови и направить в клетки организма. А «медленные» углеводы постепенно повышают уровень сахара в крови, который равномерно распределяется по организму при помощи введенного инсулина (при первом типе диабета) или сахароснижающих средств (при втором типе диабета).

В зависимости от скорости повышения сахара в крови углеводы тоже делятся на три группы.

1. Углеводы, которые повышают сахар в течение 1–5 минут. К ним относятся сахар, мед, виноград, сладкие газированные напитки. Больной сахарным диабетом инсулинозависимого типа должен всегда иметь при себе какой-либо «быстрый» углевод, чтобы моментально повысить уровень глюкозы в крови в случае его резкого падения (это может случиться при стрессе, физической нагрузке, пропуске приема пищи и др.). В основном быстрые углеводы используются именно с этой целью. Иногда больной может себе позволить сладкое или мучное, но, введя предварительно инсулин короткого действия, чтобы нейтрализовать быстрый подъем глюкозы в крови.

2. Углеводы, повышающие сахар в крови за 10 минут. К ним относятся белый хлеб и другие мучные изделия – печенье, макароны, а также пирожные и шоколад. Они могут использоваться как «быстрые» углеводы для купирования приступа гипогликемии, который ожидается в результате нарушения диеты или сильных эмоциональных и физических перегрузок, но еще не начался.

3. Углеводы с более длительной реакцией – около 30 минут.

Это черный хлеб, гречневая, овсяная и другие крупы, которые называют «медленными» углеводами. Они должны составлять основную долю углеводов в рационе больных сахарным диабетом.

Чтобы правильно рассчитать количество углеводов в сутки, нужно знать, сколько ккал в день вам необходимо. Об этом говорилось выше. Например, взрослому человеку, больному сахарным диабетом, с небольшим весом и не сильной физической нагрузкой, в среднем необходимо 2000 ккал в сутки. При этом доля углеводов должна составлять 45–50 %, то есть около 1000 ккал. Мы уже знаем, что 1 г углеводов дает 4 ккал, и легко подсчитаем, сколько углеводов можно съесть за день: 1000 ккал: 4 ккал = 250 г углеводов.

Теперь нужно перевести это количество углеводов в хлебные единицы. Поскольку в одной хлебной единице содержится около 15 углеводов, то выполним еще один несложный расчет: 250 г: 15 г = 17 ХЕ (приблизительно).

Итак, в сутки вы можете съесть 17 хлебных единиц. Это количество нужно распределить равномерно с учетом пропорций, о которых говорилось выше, и вашего режима питания. А затем выбрать пищевые продукты с содержанием необходимого количества хлебных единиц. Для этого можно воспользоваться следующими данными.

Сахарный песок – 1 ст. ложка

Кусковой быстрорастворимый сахар – 3 куска

Мед – 1 ст. ложка

Сладкие газированные напитки – 3/4 стакана

Фруктовые соки – 1/2 стакана

Хлеб – 1 кусок (25 г)

Тесто – 25 г

Блины тонкие или оладьи – 1 шт.

Каша – 2 ст. ложки крупы

Вермишель – 1,5 ст. ложки

Сосиски – 200 г

Пельмени – 5 шт.

Молоко или простокваша (кефир) – 1 стакан

Мороженое – 60 г

Сгущенное молоко без сахара – 100 г

Картофель отварной – 100 г

Картофель жареный – 2 ст. ложки

Бобовые – 5 ст. ложек

Яблоки – 100 г (одно среднее)

Груши – 90 г (одна средняя)

Апельсины – 100 г (один средний)

Арбуз – 400 г

Дыня – 300 г

Киви – 150 г

Бананы – 1/2 плода

Абрикосы – 3 шт.

Персики – 1 шт.

Сливы – 4 шт.

Ягоды любые – 150 г

Сухофрукты (курага, изюм, чернослив) – 20 г

Многие продукты, которые мы не упомянули, практически не имеют легкоусвояемых углеводов и не пересчитываются на хлебные единицы. К ним относятся овощи: свекла, морковь, капуста, редис, редька, баклажаны, репа, помидоры, огурцы, кабачки, репчатый и зеленый лук, а также зелень, грибы, соя и орехи.

Чтобы составить дневной рацион, необходимо учитывать не только углеводы, но и белки и жиры, причем все эти вещества должны находиться в определенном процентном соотношении. Поскольку углеводы составляют 50 % рациона, то белки и жиры – оставшиеся 50 %, из которых 3/5 отводится на жиры, а 2/5 – на белки. При ожирении количество жиров нужно уменьшить. Чем больше степень ожирения, тем меньше жиров. Однако совсем исключать жиры нельзя, ведь они играют важную роль в организме, являясь одним из основных источников энергии.

Как недостаток, так и избыток жиров чрезвычайно вреден для больного сахарным диабетом. Дефицит этих веществ ведет к мышечной слабости, потерям витамина D и расстройству многих органов и систем. А избыток жиров плохо сказывается на работе поджелудочной железы и приводит к развитию атеросклероза. Жиры делятся на насыщенные и ненасыщенные. Повышению уровня холестерина способствуют жиры насыщенных кислот, а жиры ненасыщенных кислот, наоборот, благоприятно влияют на этот процесс, выводя лишний холестерин. Этот показатель играет большую роль в жизни больного сахарным диабетом. Нормальный показатель холестерина в крови – от 3,3 до 5,2 ммоль/л, но не выше 6,4 ммоль/л. Холестерин играет как отрицательную(провоцирует развитие атеросклероза), так и положительную роль в организме (синтезирует витамин D). Поэтому состав жиров должен быть оптимальным. Больным диабетом следует ограничивать употребление продуктов, богатым холестерином – сало, жирное мясо и крепкий мясной бульон, печень, жирную рыбу, сливочное масло, сметану, сыр, яичный желток. Молочные продукты следует употреблять пониженной жирности.

К насыщенным жирам относятся животные жиры – мясо, рыба, масло и т. д. К ненасыщенным – растительные жиры, растительные масла, соя. Молочные продукты содержат насыщенные и ненасыщенные кислоты.

Расчет белков и жиров производят так же, как мы рассчитывали количество углеводов, необходимых человеку в сутки. Зная, что при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, а человеку необходимо в сутки 2000 ккал, из которых 24 % должно быть жиров, считаем по следующим формулам: 2000 ккал ґ 0,24 = 480 ккал и 480 ккал: 9 ккал = = 50 г (приблизительно). Значит, суточная потребность в жирах составляет 50 г. Напоминаю, что эта цифра может варьироваться в зависимости от веса человека, при ожирении она значительно меньше.

Чтобы составить рацион, учитывая потребность организма в жирах, нужно знать, в каких продуктах содержатся жиры и в каком количестве.

Например, в 1 ч. ложке сливочного масла содержится 5 г жира, что составляет 45 ккал, а в 1 ч. ложке майонеза – 2 г жира, 1 ст. ложка жирной сметаны содержит 3 г жира, а 1 ч. ложка растительного масла – 5 г жира. Подробную таблицу можно найти в диетических справочниках.

При составлении рациона и подборе продуктов необходимо помнить о том, что организм нуждается в ежедневном употреблении белка, который является строительным материалом для клеток и мышц. Кроме того, белки играют первостепенную роль в обмене веществ. Самым биологически полноценным белком, содержащим полный комплект аминокислот, является белок куриного яйца. Недостаток белка плохо отражается на работе организма. Поэтому необходимо ежедневно покрывать потребность организма в этом веществе. Она составляет 1–1,5 г белка на 1 кг веса здорового человека.

Рассчитываем количество белков для суточного рациона. Зная, что при сгорании 1 г белка получается 4 ккал, а больному диабетом нужно 2000 ккал в день и 16 % белка от всего суточного рациона, считаем: 2000 ккал ґ 16 % = 320 ккал. Затем 320 ккал: 4 ккал = 80 г белка. Теперь подберем продукты, в которых содержится это количество белка. Можно руководствоваться следующими данными.

Молочные продукты (100 г) – 3–4 г

Хлеб – 7–8 г

Крупы гречневая, овсяная – 10–12 г

Сыр – 25 г

Творог – 20–25 г

Бобовые – 23 г

Яйца – 13 г

Овощи, фрукты – 0,5–3 г

Конечно, эти сведения далеко не полные и даны лишь для примерной ориентации, но подробную информацию легко можно найти в диетических справочниках.

Редко можно встретить жиры, белки и углеводы в чистом виде, чаще всего продукты питания содержат все эти вещества в определенных количествах. Поэтому, подбирая продукты, можно удачно комбинировать их.

Так, в половине стакана молока или простокваши (1 ХЕ) содержится 4 г жира, 12 г углеводов и 8 г белка, что соответствует 75 ккал. Одна порция мяса, птицы или рыбы (около 30 г) содержит 5 г жира и 7 г белка – тоже 75 ккал. Порция крахмалсодержащих продуктов (хлеб, каша, макароны, картофель, свекла, морковь, тыква), взятая в количестве 1 ХЕ, содержит 15 г углеводов, 3 г белка и меньше 1 г жира – калорийностью 80 ккал. Овощи с низким содержанием крахмала, к которым относятся все сорта капусты, помидоры, огурцы, салат, содержат 5 г углеводов и 2 г белка, а энергетическая ценность составляет всего 25 ккал. Это самые предпочтительные продукты для больных сахарным диабетом обоих типов. Фрукты содержат много углеводов: одна порция в 1 ХЕ содержит 15 г углеводов, что составляет 60 ккал. Однако во фруктах много витаминов, поэтому их нужно употреблять в достаточном количестве.

Самые полезные продукты для диабетиков

Фрукты и ягоды: яблоки, гранаты, вишня, крыжовник, смородина, клюква, брусника.

Овощи: капуста, брюква, репа, огурцы, помидоры, репчатый лук, салат, зелень.

Зерновые: гречка и овес.

Мясо: постное мясо, рыба, грибы.

Молочные: кефир, простокваша, обезжиренный творог, нежирные сорта сыра.

Вместо сахара рекомендуется употреблять сахарозаменители – ксилит, сорбит, фруктоза, сахарин, аспартам.

Запрещенные и нежелательные продукты для диабетиков

Фрукты и ягоды: виноград, изюм, фруктовые соки, ограниченно ананас, хурма, курага, чернослив, бананы, финики, инжир.

Овощи: ограниченно картофель и топинамбур.

Зерновые: манная крупа, ограниченно кукуруза и рис, белая булка, сдоба.

Мясо: копчености, сосиски, колбаса, жирное мясо, свинина.

Молочные продукты: ограничить масло, сыр, жирный творог, сливки, куриные яйца.

Несахарный диабет относится к группе заболеваний, связанных с избыточным выделением мочи из организма человека. Несахарный диабет – это тоже заболевание эндокринной системы, однако оно не связано с изменением уровня сахара в крови, поскольку его причины совершенно другие. При этом заболевании нарушается процесс регуляции мочеиспускания, а само нарушение вызвано отсутствием или пониженным содержанием в крови антидиуретического гормона – вазопрессина. Вазопрессин – это вещество, которое синтезируется в гипоталамусе и выделяется в кровь и спинномозговую жидкость. Вазопрессин является основным гормоном в организме, регулирующим водный баланс и осмотический состав всех жидкостей организма – крови и внеклеточной жидкости. Именно этот гормон поддерживает жидкостное равновесие, при нарушении которого организм перестает нормально работать и развивается несахарный диабет.

Кроме того, вазопрессин участвует в поддержании уровня артериального давления, способствует свертыванию крови и регулирует секрецию некоторых других гормонов.

Несахарный диабет называют еще «почечным» диабетом, поскольку почки выделяют огромное количество мочи с низким удельным весом, то есть с минимальным содержанием солей. Большая потеря воды в организме вызывает у человека постоянную жажду. Несахарный диабет создает большие проблемы для больных, которые постоянно испытывают позывы к мочеиспусканию. Но ограничивать употребление жидкости им категорически запрещается, ведь это может привести к резкому обезвоживанию организма, потере сознания, коме.

Заболевание развивается стремительно и проявляется остро характерными для любого диабета симптомами: неутолимой жаждой и повышенным мочеиспусканием. За сутки заболевший выпивает от 5 до 20 л жидкости! При том что в норме эта цифра составляет 1,5–2 л. Вся эта жидкость затем выходит из организма, и больной испытывает постоянные позывы к мочеиспусканию, посещая туалет каждые 10 минут. Но организм тут же стремится восполнить потерю воды, и больной вновь и вновь утоляет жажду. Возникает замкнутый круг, изнуряющий больного не только психологически, но и физически.

Поскольку нарушается водно-электролитный баланс в организме, человек начинает испытывать сильную слабость, худеет, теряет аппетит и сон, у него значительно ухудшается работоспособность. К основным симптомам несахарного диабета у взрослых относятся:

• слабость;

• головная боль;

• похудание;

• сухость кожи;

• уменьшение отделения слюны;

• растяжение и опущение желудка.

Дети, особенно новорожденные, переносят развитие заболевания еще более тяжело. Первичные симптомы у детей:

• необъяснимая рвота;

• повышение температуры тела;

• неврологические нарушения;

• энурез (недержание мочи).

Причины развития несахарного диабета могут быть очень разнообразными. В первую очередь это патология гипоталамуса – отдела головного мозга, в котором синтезируется антидиуретический гормон. К ним относятся опухоли и воспалительные заболевания головного мозга, а также черепно-мозговые травмы. К воспалительным заболеваниям гипоталамуса, в свою очередь, могут привести серьезные инфекционные болезни: грипп, ангина, скарлатина, туберкулез, венерические болезни, особенно, сифилис, причем в основном протекающие в хронической форме. Толчком развития несахарного диабета часто являются аутоиммунные заболевания и сосудистые нарушения. Даже тяжелые роды могут вызвать осложнение в гипофизе и развитие несахарного диабета.

Существуют факторы, которые усугубляют течение заболевания, еще больше снижая выделение антидиуретического гормона. К ним относятся гипертония или единичные случаи повышения артериального давления, а также понижение температуры тела. Кроме того, отрицательное влияние оказывают алкоголь и некоторые медикаментозные средства: бета-адреноблокаторы, клофелин, галоперидол и карбомазепин.

Несмотря на сходные первые признаки сахарного и несахарного диабетов, эти заболевания очень легко отличить одно от другого. Главное отличие – повышение уровня сахара в крови характерно только для сахарного диабета. При несахарном диабете концентрация глюкозы в крови находится в норме, поскольку сахар регулируется инсулином, который нормально синтезируется в организме. Поэтому у больных несахарным диабетом и в моче полностью отсутствует сахар.

У страдающих сахарным диабетом удельный вес мочи повышен, и в ней содержится глюкоза, а при несахарном диабете плотность мочи всегда ниже нормы, а уровень глюкозы в крови в норме.

Все это легко можно проверить с помощью средств домашней диагностики – тестов и глюкометров. Для того чтобы получить точную картину заболевания, в стационаре проводят специальные пробы. Ограничивают потребление жидкости при тщательном контроле всех его параметров и наблюдают за изменением характеристик крови. Современные методы диагностики позволяют врачам легко отличить сахарный диабет от несахарного.

При диагностике несахарного диабета особенно важно определить причину заболевания, поскольку от этого зависит выбор лечения.

Лечение больных несахарным диабетом зависит от причины развития заболевания. Оно состоит из медикаментозного лечения и соблюдения режима питания и диеты. Ели это опухоль мозга, то необходима операция, лучевая и химиотерапия. При воспалительном заболевании структур мозга назначают антибиотики и другие противовоспалительные средства. При нейрогенном несахарном диабете применяют также препараты десмопрессина (таблетки или капли). При нефрогенном несахарном диабете применяют тиазидные и калийсберегающие препараты. В обоих случаях снижают поступление воды в организм больного.

А дефицит антидиуретического гормона, связанный с нарушением функций гипоталамуса или гипофиза, лечится медикаментозно с помощью средств, содержащих вазопрессин. Для компенсации этого недостающего гормона используются его синтетические аналоги – адиуретин или десмопрессин. Эти лекарства вводятся в виде спрея или капель через нос два раза в день. Кроме них, применяется другой препарат – питрессин танат. Это средство имеет более длительный эффект и используется один раз в 3–5 дней. Для увеличения секреции антидиуретического гормона используются таблетированные препараты – тегретол, хлорпропамид, клофибрат и карбомазепин. При нефрогенном несахарном диабете назначаются тиазидные диуретики и препараты лития.

Диета больных несахарным диабетом основана на употреблении большого количества углеводов. При этом обязателен частый, дробный прием пищи. В рационе больных несахарным диабетом всегда должны быть мясо, рыба, молочные продукты, овощи, свежие фрукты, зелень. Пациенты с пониженным весом должны употреблять пищу, богатую белками и витаминами.

В любом случае лечение и диету подбирает врач. Несахарный диабет требует пристального внимания к своему образу жизни, так же как сахарный, хотя прогноз у этого недуга гораздо благополучнее. Самочувствие больных полностью зависит от выполнения режима и приема препаратов. Несахарный диабет позволяет сохранить хорошее самочувствие и высокую работоспособность, если человек будет выполнять требования врача и соблюдать диету.

Если болезнь не лечить, возникают осложнения многих органов и систем организма. В первую очередь заболевание отражается на работе мочевого пузыря, вызывая его растяжение. Также страдает желудочно-кишечный тракт, сердце – увеличивается частота сердечного ритма, а артериальное давление, наоборот, падает. В дальнейшем возникают другие, еще более серьезные осложнения: нарушается работа почек, печени, у мужчин снижается потенция, у женщин возможно нарушение менструаций и даже бесплодие.

Некоторые больные стараются сократить количество выпиваемой жидкости, чтобы избежать частых походов в туалет. Делать это крайне опасно, поскольку из-за обезвоживания организма состояние больного резко ухудшается: появляется слабость, головная боль, тошнота, развиваются судороги, возникает психическое и двигательное возбуждение, резко падает артериальное давление, учащается сердцебиение.